|
Nun liegt er also vor uns, der neue EBM. Letztendlich
fällt die Kritik am neuen EBM für die arthroskopischen Leistungen
zwiespältig aus. Neben der richtigen und wichtigen Systematik des
EBM im operativen Kapitel und der für die Arthroskopie ebenso wichtigen
Ausweisung von Sachkosten in Euro-Beträgen, bleiben letztendlich viele
- zu viele - Kritikpunkte:
- Die Systematik wurde nicht kongruent genutzt.
Insbesondere für die häufigen und nicht lange dauernden arthroskopischen
Eingriffe ergeben sich deswegen Minderbewertungen gegenüber dem
alten EBM. Die Meniskusteilresektion in die Kategorie E 2 zu packen,
die subtotale Meniskusresektion allerdings in die Kategorie E 3
ist ein Anachronismus. Hier wird es zu EBM-getriggerten Fehlabrechnungen
kommen. Ausgesprochen fatal wird die Geschichte durch die Abwertung
der Sachkostenpauschale der Eingriffe E 2 gegenüber E 3. Hier, wie
auch in der Bewertung der OP-Minute und der Einordnung der arthroskopischen
Operationen zu den einzelnen Kategorien ist die KBV und letztendlich
auch der Bewertungsausschuss nicht den Vorschlägen des BVASK gefolgt.
Sobald uns diese Fehlentwicklungen offenbar wurden, sind diese bei
der KBV wiederholt und eindringlich schriftlich und mündlich zu
Protokoll gegeben worden. Schlussendlich ist aber, bis auf eine
leichte Mehrbewertung der arthroskopischen Eingriffe im Verlauf
des letzten Jahres gegenüber den Vorentwürfen, keine Änderung erfolgt.
Die Sachkostenpauschalen sind ziemlich exakt nur halb so hoch ausgefallen,
wie vom BVASK als notwendig errechnet und die OP-Minute müßte nach
unseren Berechnungen um 50% besser bewertet werden, um überhaupt
ein Unternehmergehalt (in der von der KBV angestrebten Höhe!) erreichen
zu können.
- Weitere Kritikpunkte treffen die präoperative
Voruntersuchung, die nur von Hausärzten abgerechnet werden kann,
sowie die Besserbewertung der Nachbehandlung durch einen anderen
Arzt, als durch den Operateur. Diese Tatsachen zeigen, dass die
KBV gewillt ist, politische Vorgaben umzusetzen: Hausarztzentrierte
Versorgung und die Fachärzte - insbesondere die Operateure - als
Dienstleister am Patienten im Auftrag anderer Ärzte, am liebsten
offenbar von Hausärzten.
Gegenüber dem alten EBM findet sich eine Aufwertung
der länger dauernden arthroskopischen Eingriffe, die sich zwangsläufig
aus der Zuordnung zu den OP-Zeiten ergibt. Aus diesen Zuordnungen
resultieren für den Operateur aber auch, je nach OP-Frequenz, Plausibilitätsprobleme.
Wer jetzt argumentiert, die angesetzten Zeiten seien zu lang, der
möge bedenken, dass - nach Beschlussfassung durch die KBV - die OP-Minute
bezahlt wird. Eine Verkürzung der veranschlagten OP-Zeiten würde also
zwangsläufig zu einer schlechteren Bewertung führen, d.h. wir müssten
noch mehr für das gleiche Geld arbeiten! Die Tabelle weiter unten
in den Abrechnungsempfehlungen gibt über die Prüfzeiten Auskunft.
Unter diesen Voraussetzungen ist der Einordnung der Meniskus- und
kleiner Knorpeleingriffe in Kategorie E 2 auch etwas Positives abzugewinnen.
Sie können in der Quartalsabrechnung entschärfend wirken.
Hinzugekommen ist im neuen EBM die Möglichkeit bei Simultaneingriffen
nach Beendigung des Haupteingriffes zusätzlich verbrauchte OP-Zeit
mit dem Aufschlag für weitere 15 Minuten OP-Zeit nach E 8 abzurechnen.
Diese neu getroffen Entscheidung des Arbeitsausschusses des Bewertungsausschusses
zum 1.7.2005 ist allerdings problematisch. Sie wurde übrigens ohne
Rücksprache mit den Berufsverbänden gefällt.
- In Zeiten der Budgetierung werden alle nun mehr
Punkte abrechnen (müssen), die sich aber keineswegs in einem mehr
an Euro auswirken werden. Es kommt ggf. höchstens zu einer Verwerfung
der Abrechnung von Operationen über den EBM. Ein Wiederaufleben
alter Abrechnungsziffernketten ist in einigen Fachbereichen zu befürchten.
- Die Plausibilitätsproblematik wird hierdurch
verstärkt.
- In Zukunft wird die KBV und die Krankenkassen
uns den Spiegel vorhalten: die kalkulatorische Zeitvorgabe der Eingriffe
sei zu großzügig bemessen, die Operationen werden alle schneller
erbracht. Aus diesem Grunde ist mittel- bis langfristig ein Abwertung
der Bewertung der einzelnen Operationen zu befürchten.
In diese Situation werden wir durch die Entscheidung
der eigenen Standesvertreter gebracht, welche die Folgen ihrer Entscheidungen
entweder nicht abschätzen (können) oder sie bewusst, unter Inkaufnahme
oder willentlichen Herbeiführung der absehbaren Folgen, getroffen
haben. Zur Zeit kann ich Ihnen nur raten – wie alle Anderen – die
neuen Abrechnungsmöglichkeiten noch für das 3. Quartal 2005 zu nutzen.
Unter o.a. Prämissen mag es sein, dass der
einzelne Operateur für die arthroskopischen Eingriffe bei durchschnittlichem
Patientenklientel und Krankheitsverteilung keine höheren Verluste
gegenüber dem alten EBM durch den Wechsel in der Abrechnungsgrundlage
erwirtschaftet. Die angestrebte Mehrbewertung der arthroskopischen
Operationen, wofür wir im BVASK-Vorstand und insbesondere ich
als 1. Vorsitzender angetreten sind, hat aber nicht stattgefunden.
Dies trotz aller Anstrengungen, wie aufwändiger betriebswirtschaftlicher
Berechnungen, Sachkostenauflistungen, hohen persönlichen zeitlichen
Aufwand, einem halben Dutzend Gesprächsrunden mit der KBV sowie
ein paar Dutzend Telefonaten. Letztendlich lassen die betriebswirtschaftlichen
Berechnungen des BVASK erkennen, dass die arthroskopischen Operationen
im Schnitt bei Kassenpatienten auch in Zukunft defizitär erbracht
werden müssen. Diese Aussage gilt für den Fall, dass sich
an dem Punktwert gegenüber dem heutigen Stand nichts wesentliches
ändert. Die Umsetzung der Regelleistungsvolumina und die Ausstattung
der Operationen mit Punktwerten ab dem 1.1.2006 ist Sache der regionalen
KV´en. In diesem System ist der Punktwert nach wie vor der größte
Unsicherheitsfaktor und das Ziel der KBV, ärztliche Leistung
in Eurobeträgen zu vergüten, noch weit entfernt. Die Zukunft
wird zeigen, wohin uns das führt.
Terminologie der Knorpeleingriffe
Leider ist die OPS-Terminologie der Knorpeleingriffe
nicht eindeutig. Um Missverständnissen vorzubeugen müssen wir uns
auf eine einheitliche Terminologie zu Knorpel- und Knocheneingriffen
einigen:
Die OPS-Ziffern 5812.10 ff bezeichnen nach allgemein gebräuchlicher
Terminologie die sog. "Chondroplastik", also die Bearbeitung von Gelenkknorpel
(hyaliner Knorpel). Als "Abrasionsarthroplastik", wie in Klammer bei
o.a. OPS-Legenden beschrieben, bezeichnen wir, seit Lenny L. Johnson
in seiner Monographie "Arthoscopy" 1982 das Verfahren erstmalig beschrieb,
das subchondrale Anfräsen von Knochen (Aufbrechen der subchondralen
Grenzlammelle) zur Stimulierung des Wachstums von Faserknorpel wie
bei Pridie-Bohrung oder Mikrofrakturierung im Sinne der OPS-Ziffern
5-812.20 ff.
Hier liegt also ein Fehler in den OPS-Legenden vor. Dies wurde mit
der KBV mehrmals kommuniziert. Eine Klarstellung ist allerdings erst
mit der nächsten OPS-Änderung 2006 zu erwarten. Für unsere Abrechnungen
schlage ich deshalb folgendes Vorgehen vor:
- oberflächliche Knorpelglättung bei Knorpelschäden
I.-II. Grades (Einteilung nach Outerbridge) OPS-301: 5-812.0 ff
- Chondroplastik bei Knorpelschäden Grad III. und
höher OPS-301: 5-812.1 ff
- Aufbrechen der subchondralen Sklerose bei komplettem
Knorpeldefekt OPS-301 (Abrsio, Pridie, Microfracture): 5-812.2 ff.
- subchondrale Spongiosaplastik, arthroskopisch
assistiert z. B. Umkehrplasik etc. bei Osteochondrosis dissecans
oder Fraktur, OPS-301: 5-812.4 ff
- Refixation eines osteochondralen Fragments OPS-301:
5-812.3 ff.
Abrechnung arthroskopischer Operationen im EBM
2000plus
Die Darstellung der Abrechnung im neuen EBM beruht
auf dem jetzigen Kenntnisstand und ist nicht juristisch gesichert!
Ein Irrtum ist ausdrücklich vorbehalten.
Die Abrechnung präoperativer Leistungen wird kurz tabellarisch (am
Beispiel der Orthopäden – die den größten Anteil der Mitglieder
im BVASK stellen -) dargestellt, da sie alle für konservative Behandlung
von Patienten möglichen Ziffern umfasst.
Für Chirurgen finden sich analoge Abrechnungsmöglichkeiten mit fast
identischen Punktzahlen im Kapitel III/7 (S. 113-115 EBM). Alle Ziffern
mit 18xxx können für die Chirurgie durch 07xxx ausgetauscht werden.
Für Gemeinschaftspraxen werden ggf. andere fachspezifische Ordinationsziffern
gelten. Bitte beachten Sie die Mitteilungen Ihrer KV.
|
Vor OP
|
|
Ordination
|
| Leistung |
Ziffer |
Punkte |
Besonderheiten / Ausschluss / Zeit |
Berichtspflicht |
| Ordinationskomplex bis 5. Lebensjahr |
18210 |
310 |
Alter d. Pat. Beachten! 10 Min. |
nein |
| Ordinationskomplex 6.- 59. Lebensjahr |
18211 |
265 |
Alter d. Pat. Beachten! 10 Min. |
nein |
| Ordinationskomplex ab 60. Lebensjahr |
18212 |
290 |
Alter d. Pat. Beachten! 10 Min. |
nein |
|
oder Konsultation
|
| Konsultationskomplex |
18215 |
50 |
Ausschluss 18210, 18211, 18212 |
nein |
|
Beratung
|
| Beratung, Erörterung und/oder Abklärung |
18220 |
|
je vollendete 10 Min.! Zusätzlich zu Zeitangabe
anderer Ziffern, z.B. Ordinationskomplex |
nein |
|
Praeoperative Behandlung
|
| Behandlung |
18310-18340 |
430 bis 740 |
Ausschluss für 21 Tage nach Erbringung
einer Leistung nach Kapitel 31.2 (Operationen) und/oder
Erbringung von postoperativer Behandlung!!
Mindestens 3 Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall!
Für 18330 Zus.Bez. ‚Handchirurgie’ oder Genehmigung erforderlich!
Weitere Leistungen, z.B. aus dem Kapitel II/2 wie Infusionen oder
physikalisch/therapeutische Leistungen und/oder Leistungen aus
dem Kapitel 30 (spezielle Versorgungsbereiche) sind ggf. abrechenbar.
Leistungen aus dem Kapitel II/2.3 z.B. Punktionen sind nur abrechenbar,
wenn 18310-18340 nicht abgerechnet werden (z.B. bei < 3 Pat. Kontakten).
Abrechnungsausschlüsse beachten!
|
ja |
|
Bericht/Verordnung/Bescheinigung
|
| Ärztlicher Bericht nach Untersuchung |
01600 |
100 |
Max. 4x im Behandlungsfall! |
Max. 400 Pkte./Quartal |
| Individueller Arztbrief |
01601 |
200 |
Max. 2x im Behandlungsfall! |
| Kopie an den Hausarzt |
01602 |
45 |
Nur wenn Brief an anderen Arzt erstellt wurde.
Kann an einem anderen Tag abgerechnet werden als Orginalbrief. |
|
| Bescheinigung zur Belastungsgrenze |
01610 |
50 |
Vordruck Muster 55 |
|
| Verordnung von medizinischer Rehabilitation |
01611 |
810 |
Vordruck Muster 61
Selten vor, meist nach OP! |
|
| Bescheinigung oder Zeugnis |
01620 |
80 |
nur auf besonderes Verlangen der Krankenkasse
oder Ausstellung der vereinbarten Vordrucke nach den Mustern
41, 50 und 58 |
|
| Krankheitsbericht |
01621 |
120 |
nur auf besonderes Verlangen der Krankenkasse
oder Ausstellung der vereinbarten Vordrucke nach den Mustern
11, 53, 56 und 57 |
|
| Kurplan, Gutachten, Stellungnahme |
01622 |
225 |
Ausführlicher schriftlicher Kurplan oder
begründetes schriftliches Gutachten oder schriftliche gutachterliche
Stellungnahme, nur auf besonderes Verlangen der Krankenkasse oder
Ausstellung der vereinbarten Vordrucke nach den Mustern 20 a-d,
51 und 52 |
|
| Kurvorschlag |
01623 |
140 |
Vordruck nach Muster 25 |
|
|
Labor
|
| Grundpauschale für Vertragsärzte aus nicht
in der Nr. 12220 aufgeführten Arztgruppen bei Probeneinsendung |
12225 |
15 |
|
|
|
Ultraschall/Röntgen
|
| Gelenk-Sonographie, Sonographie von Sehnen,
Muskeln, Bursae |
33050 |
215 |
Abrechnungsausschluss für andere sonographische
Ziffern und Ziffern für postoperative Betreuung.
KV-Genehmigung erforderlich |
ja |
| Röntgenaufnahmen von Teilen des Skeletts,
Kopf, Schultergürtel, Extremitäten, Becken, Weichteile |
34230 - 34234 |
200-285 |
Ausschlüsse: Infusion, Punktion I (02340),
andere Röntgenziffer aus der selben Gruppe! |
ja |
| Arthrographien |
34235 und 34236 |
1430- 1715 |
Ausschlüsse: Infusionen und Punktionen, andere
Kontrastmitteluntersuchungen |
ja |
|
Sachkosten
|
| Sachkosten für Versand von Material,
Röntgenaufnahmen, Briefen, Fax etc. sind nach Kapitel 40 - Kostenpauschalen
- abrechenbar. |
Zunächst ist es unabdingbar, sich mit der Präambel
des Kapitels 31 (Operationen) des neuen EBM zu befassen. Hier heißt
es:
- Als ambulante oder belegärztliche Operation
gelten ärztliche Leistungen mit chirurgisch-instrumenteller Eröffnung
der Haut und/oder Schleimhaut oder der Wundverschluss von eröffneten
Strukturen der Haut und/oder Schleimhaut mindestens in Oberflächenanästhesie
sowie Leistungen entsprechend den OPS-301-Prozeduren des Anhangs
2 ggf. einschl. eingriffsbezogener Verbandleistungen. Punktionen
mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln, sowie Kürettagen der Haut
und Shave-Biopsien der Haut fallen nicht unter die Definition eines
operativen Eingriffs.
- Voraussetzung für die Berechnung der Leistungen
des Abschnittes 31.2 ist, dass die notwendigen sachlichen
und personellen Bedingungen erfüllt sind und sich der Vertragsarzt
gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zur Teilnahme am Vertrag
gemäß § 115b SGB V erklärt hat oder einen Vertrag zur Abrechnung
belegärztlicher Leistungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung
im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen nachweist.
- Der Leistungsumfang der Krankenhäuser, die
sich zur Teilnahme am Vertrag gemäß § 115b SGB V erklärt haben,
definiert sich nicht durch den Inhalt dieses Abschnittes, sondern
durch den Vertrag nach § 115b SGB V.
- Der Operateur und der ggf. beteiligte Anästhesist
sind verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere
des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes
des Patienten die ambulante Durchführung der Operation bzw. der
Anästhesie nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung
stehenden Möglichkeiten erlauben und die erforderliche Aufklärung,
Einverständniserklärung und Dokumentation erfolgt sind.
- Die Leistungen des Abschnittes 31.2
umfassen sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen,
Untersuchungen am Operationstag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchung(en),
einen post-operativen Arzt-Patienten-Kontakt, Dokumentation(en)
und Beratungen einschließlich des Abschlussberichtes an den weiterbehandelnden
Vertragsarzt und Hausarzt. Gibt der Versicherte keinen Hausarzt
an, bzw. ist eine Genehmigung zur Information des Hausarztes gemäß
§ 73 Abs. 1b SGB V nicht erteilt, sind die Leistungen des Abschnitts
31.2 auch ohne schriftliche Mitteilung an den Hausarzt berechnungsfähig.
- Der Operateur und/oder der ggf. beteiligte
Anästhesist haben durch eine zu dokumentierende Abschlussuntersuchung
sicherzustellen, dass der Patient ohne erkennbare Gefahr in die
ambulante Weiterbehandlung und Betreuung entlassen werden kann.
Die Weiterbehandlung erfolgt in Absprache zwischen dem Operateur,
dem ggf. beteiligten Anästhesisten und dem weiterbetreuenden Arzt.
- Die Zuordnung der Eingriffe entsprechend des Operationenschlüssels
nach § 301 SGB V (OPS-301) zu den Leistungskomplexen ist im Anhang
2 aufgelistet. Es gelten zusätzlich die in der Präambel zu Anhang
2 sowie zu den einzelnen Unterabschnitten aufgelisteten Rahmenbedingungen.
Die Zuordnung der definierten Leistungskomplexe zu Unterabschnitten
des Abschnitts 31.2 ist nicht gebietsspezifisch. Nur die
im Anhang 2 aufgeführten ambulanten und belegärztlichen Operationen
sind berechnungsfähig. Eingriffe der Kleinchirurgie (Leistungen
nach den Nrn. 02300 bis 02302, 06350 bis 06352, 09360
bis 09362, 15321 bis 15324, 26350 bis 26352) in
Narkose bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern werden
gebietsspezifisch in der Kategorie 1 berechnet.
- In einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend
mit dem Operationstag, können vom Operateur neben der ambulanten
oder belegärztlichen Operation nur die Leistungen nach den Nrn. 01220
bis 01222, 01310 bis 01312, 01410 bis 01414, 01602,
01610 bis 01612, 01620 bis 01623, 01710 bis 01721,
01770, 01772 bis 01775, 01780 bis 01787, 01790
bis 01793, 01800 bis 01813 und 01815, 01820 bis 01822,
01825 bis 01832, 01835 bis 01839 und 01850, 01950
bis 01952, die arztgruppenspezifischen Ordinations- und Konsultationskomplexe,
Leistungen der Kapitel bzw. Abschnitte 31.3, 31.4,
31.5.2, 32, 34 und 35 berechnet werden.
- wenn bei der Berechnung die Angabe der OPS-301-Prozedur(en)
in der gültigen Fassung erfolgt. Die Leistungserbringung ist gemäß
2.1 der Allgemeinen Bestimmungen nur dann vollständig gegeben, Diagnosen
sind nach dem ICD-10-Diagnoseschlüssel (ICD-10-GM) in der gültigen
Fassung anzugeben.
Wie finde ich nun die für eine OP abrechenbaren
Ziffern?
Im EBM findet sich im Band 2 die Zuordnung operativer
Prozeduren nach OPS zu den Leistungen des Kapitel 31 (Operationen).
Bitte lesen Sie auch hierzu die Präambel! Am einfachsten ermitteln
Sie den von Ihnen durchgeführten Eingriff im OPS-System mittels eines
Kodierungsbrowsers, wie z.B. AllinOne, downloadbar unter http://www.allinone-browser.de/.
Am sinnvollsten ist es, wenn sich jeder Operateur eine persönliche
Hitliste seiner gebräuchlichsten Eingriffe und deren Zifferzuordnung
aufstellt.
Der Umgang mit der Liste der operativen Prozeduren im Band 2 des EBM
ist dann einfach: suchen Sie aus dem Kapitel 2.21.4 (Arthroskopische
Operationen, lfd. Nr. 5957-6174) die von Ihnen durchgeführte Operation
heraus. In der Tabelle sind dann in der gleichen Spalte die hierzu
abrechenbaren Ziffern aufgeführt.
Abweichend hiervon finden sich die rein Diagnostischen Arthroskopien
separat im Kapitel 2.4.
Beispiel 1: OP mit Innenmeniskusteilresektion:
| Lfd. Nr. |
OPS
2004 / 2005 |
Legende |
Kategorie |
OP-Ziffer |
Überwachung |
Nachbeh. Überweiser |
Nachbeh. Operateur |
Narkose |
| 6142 |
5-812.5 |
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel
und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell |
E2 |
31142 |
31503 |
31614 |
31615 |
31822 |
Am OP-Tag sind OP-Ziffer und Überwachungsziffer
abrechenbar.
In unserem 1. Beispiel die Ziffer 31142 (Endoskopischer Gelenkeingriff
(Arthroskopie) der Kategorie E2).
| Bewertung |
5380 Punkte |
| Obligater Leistungsinhalt: |
Chirurgischer Eingriff der Kategorie E2 entsprechend
Anhang 2 |
| Fakultativer Leistungsinhalt: |
Ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt |
Im Anschluss an die Leistung nach der Nr. 31142
kann für die postoperative Überwachung die Leistung nach der Nr. 31503
(1400 Punkte) berechnet werden. Hierbei müssen Sie sich mit dem Anästhesisten
einigen, wer diese Ziffer abrechnet! Abrechnungsausschlüsse bestehen
für andere Ziffern zur (praxisklinischen) Betreuung und Infusionen.
Zusätzlich können Sie nach Kapitel V (BMÄ und
E-GO) 40.13 die für einen Eingriff dieser Kategorie (E2) geltende
Kostenpauschale nach Ziffer 40750 (122,00 EUR) abrechnen (s.u.).
Die Abrechnung am OP-Tag umfasst also, falls Sie
den Aufwachraum in eigener Regie betreiben folgende Ziffern:
| Ziffer |
OPS |
Punkte |
EUR |
| 31142 |
5-
812.5 |
5380 |
|
| 31503 |
|
1400 |
|
| 40750 |
|
|
122,- |
| Summe |
|
6780 Punkte + 122,- EUR Sachkosten |
|
Die Berechnung operativer Leistungen kann nur
unter Angabe der korrekten OPS-Codierungen bei der Abrechnung der
Leistung erfolgen!
Zusätzlich können die in der Präambel und Nr. 8 (s.o.) aufgelisteten
Ziffern - falls erbracht - zur Abrechnung kommen (nicht vergessen:
Ordinations- bzw. Konsultationskomplex. Arztbrief/OP-Bericht ist nicht
separat berechenbar, da Bestandteil der Leistung, wohl aber Kopie
an den Hausarzt (01602).).
Kostenpauschalen
Zusätzlich zur Eingriffsziffer können nach Kapitel
V (BMÄ und E-GO) 40.13 für einen arthroskopischen Eingriff Kostenpauschalen
abgerechnet werden.
Tabelle Kostenpauschalen Arthroskopie
| Ziffer |
Bewertung |
Legende |
| |
|
|
| 40750 |
122.00 EUR |
Kostenpauschale für die Sachkosten
in Zusammenhang mit der Durchführung von endoskopischen Gelenkeingriffen
(Arthroskopien) nach den Nrn. 31141 und 31142 |
| |
|
|
| 40752 |
200.00 EUR |
Kostenpauschale für die Sachkosten
in Zusammenhang mit der Durchführung von endoskopischen Gelenkeingriffen
(Arthroskopien) nach den Nrn. 31143 und 31144 |
| |
|
|
| 40754 |
333.00 EUR |
Kostenpauschale für die Sachkosten
in Zusammenhang mit der Durchführung von endoskopischen Gelenkeingriffen
(Arthroskopien) nach den Nrn. 31145 bis 31147 |
Durchführung eines weiteren Eingriffes im
selben zeitlichen Zusammenhang
Abrechnungsänderung für Simultaneingriffe
im EBM zu. 1.7.2005
Der Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses hat
in seiner 270. Sitzung die Bestimmungen für die Abrechnung von
Simultaneingriffen im neuen EBM mit Wirkung zum 1.7.2005 mit dem Interpretationsbeschluss
Nr. 66 geändert.
„Maßgeblich für die Berechnung der
Zuschlagsposition für Simultaneingriffen nach der Präambel
2.1 Nr. 3 zum EBM ist nicht die Überschreitung der kalkulatorischen
Schnitt-Naht-Zeit der Kategorie des Haupteingriffes, sondern die Überschreitung
der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit des jeweiligen Haupteingriffes.“
Übersetzt heißt das: Simultaneingriffe
sind also jetzt unabhängig von der tatsächlichen OP-Zeit
des Haupteingriffes abrechenbar, soweit der zusätzliche Eingriff
15 Minuten OP-Zeit überschreitet. Die Abrechnung erfolgt wie
bisher mit Berechnung der Zuschlagsziffer, bei arthroskopischen Operationen
also der Ziffer 31148, und zwar je verbrauchte 15 Minuten 1mal. Dies
gilt auch für mehrere Simultaneingriffe.
Geändert hat sich also nur, dass die Conditio sine qua non, der
Verbrauch der kalkulierten OP-Zeit des Haupteingriffes, ehe die Zuschlagsziffer
abgerechnet werden kann, wegfällt.
Simultaneingriffe sind Eingriffe, die eine separate Diagnose und eine
separate Prozedur beinhalten und für die ein gesonderter Zugangsweg
oder ein Wechsel der vorhandenen Portale (bei arthroskopischen Eingriffen)
notwendig wird.
ICD-Codierung und OPS-Schlüssel für Haupt- und Nebeneingriff(e)
sind unbedingt in der Abrechnung anzugeben. OP-Zeiten müssen
im OP-Bericht/OP-Protokoll vermerkt werden.
Beispiel 2:
| Diagnose: |
LCA-Ruptur (ICD:S83.53) und traumatischer
Innenmeniskusschaden im Hinterhorn (ICD:S83.22) |
| Therapie: |
Ersatz des LCA durch Semitendinosus
Transplantat (E6) (ICPM:5-813.4) und Naht des Innenmenikus (E4)
(ICPM:5-812.7) |
| Zeiten: |
Kreuzband-OP 80 Minuten, IM-Naht
25 Minuten |
| Abrechnung: |
Kat. E6,OP-Ziffer 31146, Sachkosten
40754, Zuschlagsziffer Kat. E8 (31148) 1 x, (Überwachung
31506, Nachbeh.Überweiser 31620, Nachbeh.Operateur 31621,
Narkose 31826) |
Wenn zusätzlich noch z.B. bei der Diagnose
‚Akuter Knorpelschaden (ICD:S83.3) med. Kompartment’ eine
‚Mikrofrakturierung med.Femurkondyle (E3) (ICPM:5-812.2h)’
mit einer OP-Zeit von 15 Minuten oder mehr OP-Zeit für diesen
Nebeneingriff durchgeführt wurde, kann die Zuschlagsziffer Kat.
E8 (31148) ein weiteres mal abgerechnet werden.
Bedenken Sie bei der Abrechnung aber die Plausibilität.
Die hierfür offengelegten Kriterien (Prüfzeiten) finden Sie im Kapitel
VI (Anhänge)/3 des EBM. Für die arthroskopischen Operationen sehen
die Zeitvorgaben wie folgt aus:
| GOP1) |
Kurzlegende |
Kalkulationszeit in Minuten2) |
Prüfzeit in Minuten |
Eignung der Prüfzeit |
| |
|
|
|
|
| 31141 |
Arthroskopie der Kategorie E1 |
29
|
25
|
Tages- und Quartalsprofil |
| 31142 |
Arthroskopie der Kategorie E2 |
45
|
36
|
Tages- und Quartalsprofil |
| 31143 |
Arthroskopie der Kategorie E3 |
59
|
44
|
Tages- und Quartalsprofil |
| 31144 |
Arthroskopie der Kategorie E4 |
78
|
55
|
Tages- und Quartalsprofil |
| 31145 |
Arthroskopie der Kategorie E5 |
110
|
72
|
Tages- und Quartalsprofil |
| 31146 |
Arthroskopie der Kategorie E6 |
138
|
83
|
Tages- und Quartalsprofil |
| 31147 |
Arthroskopie der Kategorie E7 |
148
|
120
|
Tages- und Quartalsprofil |
| 31148 |
Zuschlag |
15
|
15
|
Tages- und Quartalsprofil |
Die Berechnung operativer Leistungen kann nur
unter Angabe der korrekten OPS-Codierungen und passender Diagnosen
(als ICD verschlüsselt) bei der Abrechnung der Leistung erfolgen!
Zusätzlich können die in der Präambel und Nr. 8 (s.o.)
aufgelisteten Ziffern - falls erbracht - zur Abrechnung kommen (nicht
vergessen: Ordinations- bzw. Konsultationskomplex. Arztbrief/OP-Bericht
ist nicht separat berechenbar, da Bestandteil der Leistung, wohl aber
Kopie an den Hausarzt (01602).).
Implantate, die im Körper des Patienten verbleiben,
sind als Kosten nach Kapitel I, 7.3 des EBM abrechenbar. Sie fallen
nach Auskunft der KBV nicht unter die Sachkostenpauschalen!
Folgende Besuchsleistungen sind, falls
erbracht, abrechenbar:
| Leistung |
Ziffer |
Punkte |
Besonderheiten / Ausschluss
/ Zeit |
Berichtspflicht |
| Besuch eines Kranken,
wegen der Erkrankung ausgeführt |
01410 |
400 |
Ausschluss f. 01100, 01101, 01102,
01411, 01412, 01414, 01721, 05230 |
nein |
| Dringender Besuch wegen
der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt zwischen
19:00 und 22:00 Uhr, oder an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen
Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 und 19:00 Uhr
und/oder Besuch im organisierten Not(fall)dienst |
01411 |
1200 |
Ausschluss f. 01100, 01101, 01102,
01410, 01412, 01414, 01721, 05230. |
nein |
| Dringender Besuch wegen
der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt zwischen
22:00 und 07:00 Uhr, an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen
Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 und 07:00 Uhr,
bei Unterbrechen der Sprechstundentätigkeit mit Verlassen der
Praxisräume |
01412 |
1600 |
Ausschluss f. 01100, 01101, 01102,
01410, 01412, 01414, 01721, 05230. |
nein |
Bei unvorhergesehener Inanspruchnahme zu ‚Unzeiten’
können folgende Ziffern abgerechnet werden:
| Leistung |
Ziffer |
Punkte |
Besonderheiten / Ausschluss
/ Zeit |
Berichtspflicht |
| Unvorhergesehene Inanspruchnahme
des Vertragsarztes durch einen Patienten zwischen 19:00 und 22:00
Uhr an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12.
und 31.12. zwischen 07:00 und 19:00 Uhr |
01100 |
500 |
Ausschluss 01101, 01102, 01210,
01218, 01410, 01411, 01412, 01413, 01950, 01951 |
nein |
| Unvorhergesehene Inanspruchnahme
des Vertragsarztes durch einen Patienten zwischen 22:00 und 07:00
Uhr an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12.
und 31.12. zwischen 19:00 und 07:00 Uhr |
01101 |
800 |
Ausschluss f. 01100, 01102, 01210,
01218, 01410, 01411, 01412, 01413, 01950, 01951 |
nein |
| Inanspruchnahme des Vertragsarztes
an Samstagen zwischen 07:00 und 14:00 Uhr |
01102 |
260 |
Ausschluss f. 01100, 01101, 01210,
01218, 01410, 01411, 01412, 01413, 01950, 01951, 13610, 13611,
13612, 13620, 13621 |
nein |
In Tabelle der Zuordnungen operativer Prozeduren
nach OPS zu den Leistungen des Kapitel 31 (Operationen) im Band 2
des EBM findet sich hinter jedem Eingriff auch die möglichen Ziffern
für die Nachbehandlungen (31.4.2) nach operativen Eingriffen.
Diese sind abhängig von der Kategorie des durchgeführten Eingriffs
und lassen sich auch bei den OP-Ziffern (IV/31.2) nachschlagen.
Die Leistungen des Abschnittes 31.4.2
können vom Operateur oder auf Überweisung des Operateurs, mit Angabe
der Nummer der Leistung für die postoperative Behandlung, vom weiterbehandelnden
Vertragsarzt nach ambulanter Durchführung eines Eingriffs des
Abschnittes 31.2 berechnet werden.
Die Abrechnung der Leistung hat, nach dem jetzigen Kenntnisstand
unabhängig vom Datum der tatsächlichen Leistungserbringung,
am ersten postoperativen Tag zu erfolgen, dies kann sich aber noch
ändern. Bitte beachten Sie die Mitteilungen Ihrer KV.
In einem Zeitraum von 21 Tagen, beginnend mit dem Operationstag, kann
nur einmalig ein Behandlungskomplex des Abschnittes 31.4 abgerechnet
werden oder eine Überweisung zur Weiterbehandlung durch einen
anderen Vertragsarzt erfolgen.
Haben an der Erbringung einer Leistung des Abschnittes 31.4 mehrere
Ärzte mitgewirkt, so hat der die Leistung des Abschnittes 31.4
abrechnende Arzt in einer der Quartalsabrechnung beizufügenden
und von ihm unterzeichneten Erklärung zu bestätigen, dass
er mit den anderen Ärzten eine Vereinbarung darüber getroffen
hat, wonach nur er allein in den jeweiligen Fällen diese Leistung
abrechnet.
Nach einem Simultaneingriff erfolgt die Abrechnung des Nachbehandlungskomplexes
entsprechend dem höchstbewerteten Eingriff.
Da die Nachbehandlung bei Überweisung durch
den Operateur, also durch einen anderen Arzt, höher vergütet
ist, als bei Nachbehandlung durch den Operateur selbst (da ein p.o.
Kontakt bereits – fakultativer - Bestandteil der OP-Ziffer ist),
ist zu überlegen, ob man hiermit nicht besser die Zuweiser beglückt.
Übrigens: Da postoperative Behandlungskomplexe nur auf Überweisung
erbracht werden dürfen, können diese nach ambulanten Operationen
in Krankenhäusern (Katalogleistungen nach §115b, SGB V)
nicht abgerechnet werden, da Krankenhäuser keine Überweisungen
ausstellen dürfen. Hier ergibt sich ein Marketinginstrument für
niedergelassene Operateure. P.o. Behandlungskomplexe unterliegen keiner
Berichtspflicht. Ergo gibt es keine Ziffer im EBM, nach der ein Hausarzt
auf Überweisung durch einen Facharzt zu einem Bericht gezwungen
wäre.
Dr. Emanuel Ingenhoven
© 2005 BVASK e.V.
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