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BVASK e.V.
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Info III/2003 |
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Liebe Kolleginnen und Kollegen, die letzten Monate haben für ein Wechselbad der Gefühle bei den niedergelassenen Ärzten gesorgt. Insbesondere sind es einmal mehr die ambulanten Operateure, die zum Spielball beim Tauziehen um Veränderungen im Gesundheitswesen wurden. Der von uns allen herbeigesehnte EBM 2000plus wird sich weiter verzögern. Offensichtlich haben die Krankenkassen nach wie vor Probleme mit einer betriebswirtschaftlichen Kalkulation des EBM. Die Hoffnung, dass es im erweiterten Bewertungsausschuss - aufgrund des Votums des Vorsitzenden Herrn Prof. Wolfgang Gitter (Bayreuth) - schnell zu einer Einigung kommen würde, war trügerisch. Die Entscheidung über den EBM 2000plus wurde auf den Dezember vertagt, das Einführungsdatum von der KBV vorsorglich vom 1.4. auf den 1.7.2004 verschoben. Zwischenzeitlich beschlich den ambulanten Operateur auch der Gedanke, dass die KBV an einer Durchsetzung der Änderungen im neuen EBM für das ambulante Operieren nicht ernsthaft interessiert sei. Wir mussten mit Schrecken in einer Veröffentlichung von ‚Facharzt.de’ (www.facharzt.de) lesen, wie erbärmlich die Punktzahlausstattung einzelner Eingriffe im neuen EBM, nach dem dort veröffentlichten, offensichtlich nicht autorisierten, Zwischenstand, war. Ein Sturm der Entrüstung war die Folge und die Verantwortlichen bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, an erster Stelle Dr. Andreas Köhler, inzwischen stellvertretender Hauptgeschäftsführer der KBV und Dr. Steffen Gass, neuer Leiter des Dezernats 3 (Gebührenordnung und Vergütung), wurden in einem Wust von Anfragen erstickt. Sie dementierten, aber wer geglaubt hätte, die Herren würden jetzt mit den real von der KBV avisierten Zahlen herausrücken, wurde eines Besseren belehrt. Bis heute verschweigt die KBV die Kalkulation und die Kalkulationsgrundlagen mit denen sie in die Verhandlungen zum neuen EBM für das ambulante Operieren eintritt. Ein weiterer Zankapfel zwischen der KBV und den Krankenkassen ist offensichtlich die Legendierung des OP-Kapitels. Sie werden sich erinnern, dass aufgrund des BVASK-Vorschlages alle Berufsverbände sich geeinigt haben, einen ICPM-getakteten Legendierungsvorschlag auf den Tisch zu legen. Hier werden nach Eingriffsart getrennt 7 Kategorien von Eingriffen plus einer Zuschlagsziffer katalogisiert. Jedem Eingriff ist eine feste Punktzahl zugeordnet. Die erhebliche Arbeit, die von den Berufsverbänden in diesen Legendierungsvorschlag gesteckt wurde - immerhin gibt es nach dem augenblicklich gültigen ICPM mehr als 20.000 Eingriffe, allein 700 davon die Arthroskopie betreffend - drohte zwischenzeitlich nutzlos zu werden. Inzwischen scheint es so, dass die Krankenkassen zumindest willens sind, sich diesen Vorschlag näher anzuschauen und die KBV ihn nicht mehr auf dem Altar des Goodwills opfern will. Was bleibt, ist ein fader Nachgeschmack. Die unter 3% der kassenärztlichen Gesamtvergütung ausmachenden ambulanten Operationen sind offenbar für beide Verhandlungspartner nichts weiter als ein lästiger Nebenkriegsschauplatz von minderer Wichtigkeit. In der Zwischenzeit überraschte uns dann die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit einem neu ratifizierten dreiseitigen Vertrag nach § 115b SGB V (vollständiger Text siehe Deutsche Ärzteblatt Nr. 37/03). Dieser Vertrag, der für alle, die ambulante Operationen erbringen wollen, zwingend die Tatbestände, Qualitätssicherung und Abrechnung festlegt, sowie als Anhang eine Liste der in der Regel ambulant durchzuführenden Eingriffe enthält, kann - so richtig seine Grundkonzeption ist - nur als unbefriedigend und die Interessen der kassenärztlichen ambulanten Operateure missachtend, bezeichnet werden. Zum Einen, da der Katalog fundamentale wissenschaftliche und volkswirtschaftliche Fehler aufweist. So ist z.B. von den aufgeführten arthroskopischen Eingriffen lediglich die ,diagnostische Arthroskopie ggf. mit Probeentnahme’ als in der Regel ambulant durchzuführen gekennzeichnet. Das heißt, dass nur bei diesem Eingriff sich eine Klinik dafür rechtfertigen muss, wenn sie diese Leistung stationär erbringt. Ansonsten ist eine stationäre Durchführung aller anderen arthroskopischen Eingriffe begründungslos möglich. Dies wiederspricht nicht nur den jetzigen Tatsachen der Verteilung solcher Eingriffe. Nach Angabe der SFA (Stiftung für Arthroskopie), die nicht gerade als Klinik-unfreundlich gilt, werden ca. 60% der resezierenden arthroskopischen Eingriffe in Deutschland ambulant erbracht. Sondern es entspricht auch nicht den wissenschaftlichen und ökonomischen Standards weltweit. Zum Anderen soll die, im Prinzip richtige einheitliche - d. h. für das ambulante Operieren am Krankenhaus und beim Niedergelassenen Arzt gleiche - Vergütung nach Pauschalen noch bis zum 01. Januar 2005 nachverhandelt werden. Dies ist aber nur eine Willenserklärung der Vertragspartner. Jeder, der die Vertragspartner kennt, muss davon ausgehen, dass sie dies wahrscheinlich niemals freiwillig tun. Eine Durchgreifmöglichkeit gesetzlicher Art oder seitens des BMG besteht nicht. Aus diesem Grunde müssen wir davon ausgehen, dass - wie im Vertrag vorsorglich vereinbart - der jeweils gültige EBM Grundlage der Vergütung ist und wir uns zunächst noch mit dem bisherigen EBM, seinen Unzulänglichkeiten und Fehlern herumschlagen müssen. Aber auch die Einführung des EBM 2000+ scheint für uns nicht das Ende der Hungerstrecke darzustellen. Da nach dem neuen GMG die gedeckelte Vergütung der Kassenärzte - zumindest bis 2007 - erhalten bleibt und die KBV auf die Honorarverteilung aus diesem Grunde schon im neuen EBM Rücksicht nehmen muss, ist davon auszugehen, dass sich das Entgeld für ambulante Operationen - bei Abrechnung über die KV’en - gegenüber dem jetzigen Niveau nicht erhöhen wird. Offensichtlich hat bei der Einigung zum dreiseitigen Vertrag zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung der Zeitpunkt eine große Rolle gespielt. Nach Vorlage des ersten Entwurfes zum GMG von Frau Ministerin Schmidt, bei dem es zu einer dramatischen Entmachtung der Kassenärztlichen Vereinigungen gekommen wäre, einigten sich die Vertragsparteien. Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass die KBV mit Zugeständnissen, gegen die Interessen der Kassenärzte, insbesondere der ambulanten Operateure, ihre Handlungsfähigkeit unter Beweis stellen wollte und es mit dem jetzt vorliegenden Vertrag auch getan hat. Gegenüber dem ersten Entwurf enthält das jetzige GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) deutlich weniger ‚Gemeinheiten’ für die niedergelassenen Fachärzte. Sicherlich ein Erfolg der intensiven Überzeugungsarbeit der berufsständischen Vertreter. Auch der BVASK hat sich mit einem eigenen Positionspapier (Ausdruck in dieser Info) in die laufende Diskussion eingeschaltet. Nachdem es eine Zeit lang so schien, dass Einzelverträge für Fachärzte zwangsweise eingeführt würden, ist im jetzigen GMG hiervon keine Rede mehr. Nur noch für die integrierte Versorgung (§140a-d) und für Qualitätssicherungsprojekte (§73c), für die aber auch nur, wenn die Kassenärztlichen Vereinigungen hier eine Lücke lassen, ist es möglich, Sonderverträge mit den Krankenkassen als Facharzt abzuschließen. Während der BVASK-Vorstand es als seine Aufgabe ansieht, Rahmenvereinbarungen für das arthroskopische Operieren nach §73 des GMG anzustreben und hier schon in Verhandlungen ist, sind Verträge zur ‚integrierten Versorgung’ nur lokal, auf die jeweiligen Verhältnisse zugeschnitten, möglich. Hier bleibt es dem einzelnen Arzt überlassen, inwieweit er aktiv wird. Ob die ‚Gesundheitszentren’ und die Teilöffnung der Kliniken, die demnächst als zweiter und dritter Anbieter auf der Facharztebene zugelassen werden, eher Chance oder Verderben des einzelnen Facharztes sind, wird sich nicht zuletzt an der Fähigkeit zur Kooperation in lokalen Netzen entscheiden. Dankenswerterweise hat es Dr. Jörg-Andreas Rüggeberg, GFB-Vorsitzender und intimer Kenner der gesundheitspolitischen Verhältnisse übernommen, in dieser Info die wichtigen Veränderungen durch das GMG zusammenzufassen und zu kommentieren. Last but not least möchte ich Sie auf unsere nächste
Jahrestagung und Mitgliederversammlung aufmerksam machen. Anmeldungen sind ab sofort möglich im Internet unter www.fusskongress.de oder beim Ich freue mich auf ein Wiedersehen mit Ihnen auf dieser Jahrestagung, die übrigens ein kleines Jubiläum darstellt: es ist die fünfzehnte. Ihr Emanuel Ingenhoven Bundesverband für Ambulante Arthroskopie
e.V. Geschäftszeiten: Die Geschäftsstellenleitung hat Frau Agnes Koch. GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) - Chancen und RisikenJ.-A. Rüggeberg Am 26.9. wurde in zweiter und dritter Lesung das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung im Deutschen Bundestag mit den Stimmen von SPD, CDU/CSU und Grünen verabschiedet und im Bundesrat bestätigt. Damit wird das GMG, wie es in Kurzfassung heißt, am 1. Januar 2004 in Kraft treten. Im Folgenden werden die wesentlichen Änderungen kommentiert, soweit sie die ärztliche Versorgung in Praxis und Klinik betreffen. Wie bekannt, gab es Anfang des Jahres eine Fassung der Regierungskoalition, die erhebliche Restriktionen vor allem für die niedergelassenen Fachärzte gebracht hätte. Beispielhaft seien genannt:
Letztlich ist es gelungen, diesen Entwurf zu verhindern, allerdings finden sich einige Passagen auch in dem nun verabschiedeten Gesetz wieder, wenn auch in entschärfter Form wie
In der Präambel des Gesetzestextes wird immerhin erstmalig eingeräumt, dass der medizinische Fortschritt und die zunehmende Zahl älterer Menschen zu einem Ausgabenanstieg führen, hinter dem die Entwicklung der Einnahmen zurückbleibt, eine These, die wir Ärzte jahrelang vorgebracht haben und die stets zurückgewiesen wurde. Ebenfalls wird in der Präambel eine Lösung des Problems durch Rationierung von Leistungen zulasten von Patientinnen und Patienten parteiübergreifend strikt abgelehnt. Tatsächlich wird genau das per Gesetz getan! Die Kernpunkte des Gesetzes lassen sich in vier Gruppen fassen:
1. Finanzielle Belastung der Patienten durch Zuzahlungen und Streichung von Leistungen§ 28, Abs. 4: Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag (zehn EURO) an den Leistungserbringer. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht. § 43b, Abs. 2: Zuzahlungen, die Versicherte nach § 28 Abs. 4 zu entrichten haben, hat der Leistungserbringer einzubehalten; sein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung verringert sich entsprechend. In diesen Paragraphen wird die so genannte Praxisgebühr eingeführt, die grundsätzlich vom Patienten zu entrichten ist, wenn er keinen Überweisungsschein beibringt. Diese Gebühr ist immer zu entrichten, auch bei Notfällen, Vertretungen und ambulanter Krankenhausbehandlung. Derzeit verhandeln KBV und Kassen über die konkrete Umsetzung, es wird aber dabei bleiben, dass die Gebühr vom Arzt einzuziehen sein wird. Wer das nicht tut, verliert jedes Mal 10 EURO, denn um diesen Betrag wird die spätere Vergütung gekürzt. Immerhin trifft der Gebühreneinzug jetzt auch die Hausärzte und Klinikambulanzen gleichermaßen, nachdem ursprünglich nur der ambulante Facharzt dafür vorgesehen war. § 61 Abs. 1: „Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen zehn vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung zehn vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.” Für die Patienten bedeutet diese Regelung, dass sie grundsätzlich für alle Leistungsbereiche zuzahlungspflichtig werden und zwar mit fünf Euro bei Beträgen bis 50 Euro; mit 10 Euro bei Summen ab 100 Euro und für den dazwischenliegenden Bereich mit 10% des Abgabepreises. Dies gilt für alle denkbaren Leistungsarten, die im Einzelnen in den nachfolgenden Paragraphen geregelt sind:
Stationäre Krankenhausbehandlung und Rehabilitation sind von bisher 9 Euro für bis zu 14 Tage auf nunmehr 10 Euro für bis zu 28 Tage angehoben worden, belasten die Patienten also bis zu 280 Euro im Einzelfall. Neben diesen Zuzahlungsregelungen hat der Gesetzgeber einige Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung gestrichen:
Letzteres ist mit Sicherheit kontraproduktiv, da Patienten schnell ausrechnen werden, dass vier Tage Krankenhaus 40 Euro, eine Taxifahrt aber leicht mehr kosten kann. Natürlich sind die Kostenbelastungen für die Patienten nicht unbegrenzt. Im § 62 wird eine Härtefallregelung definiert, die erstmals einen Bezug zum Steuereinkommen der Betroffenen eröffnet. Die Patienten haben Zahlungen zu entrichten bis zu zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, chronisch Kranke nur noch ein Prozent. Die Bemessungsgrenze verringert sich bei weiteren im gemeinsamen Haushalt versorgten Personen (z.B. Kinder, Ehegatten) um 15% für die erste und jeweils weitere 10% für jede weitere Person. Demnach hätte eine Familie mit vier Kindern bei einem Bruttoeinkommen von 40.000 EURO an Zusatzbelastung 360 EURO zu tragen, eine Einzelperson mit gleichem Einkommen aber schon 800 EURO. Die Krankenkassen werden sich freuen, in Zukunft die Steuerbescheide ihrer Versicherten zu prüfen, um entsprechende Befreiungsbescheinigungen auszustellen, die natürlich auch für die Praxisgebühr gelten. Ebenfalls der Rubrik „finanzielle Auswirkungen” zuzuordnen sind die neuen Bestimmungen zur Förderung des Wettbewerbs der Kassen. Für die Ärzte besonders wichtig ist die Wiedereinführung der Kostenerstattung als Option und dies sogar ausschließlich für den ambulanten Bereich, wenn auch mit einer Zeitbindung von mindestens einem Jahr: § 13, Abs. 2: „Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Sie sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl zu beraten. Eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden.” Es wird unsere Aufgabe sein, die Versicherten auf diese Option hinzuweisen, da die Kassen dies sicher nicht tun werden. Nur mit dem Instrument der Kostenerstattung werden wir unsere Forderungen nach einem leistungsgerechten Wettbewerb umsetzen können, in dem der Patient weiß, welche Leistung er für welchen Preis bekommt. Übrigens wird in diesen Fällen die Praxisgebühr von der Kasse einbehalten! In den Paragraphen 53 und 54 sind weitere Elemente der privaten Versicherung auch für die gesetzlichen Kassen erschlossen, nämlich Optionen für Selbstbehaltmodelle und Beitragsrückgewähr, wenn auch nur für den Kreis der freiwillig Versicherten (das sind etwa 15%), sofern sie die Kostenerstattung gewählt haben. § 53: Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass freiwillig Versicherte, die Kostenerstattung in Anspruch nehmen (§ 13), jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). § 54: Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für freiwillige Mitglieder, die im Kalenderjahr länger als drei Monate versichert waren, eine Beitragsrückzahlung vorsehen, wenn sie und ihre nach § 10 versicherten Angehörigen in diesem Kalenderjahr Leistungen zu Lasten der Krankenkasse nicht in Anspruch genommen haben. 2. Überprüfung der ärztlichen Leistungen (Fortbildungspflicht, Qualitätsmanagement, Prüfverfahren, Antikorruptionsstelle)Wie schon im alten Entwurf sieht auch das jetzt verabschiedete Gesetz eine Fortbildungsverpflichtung im Fünfjahresrhythmus vor. § 95: Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein. Ein Vertragsarzt hat alle fünf Jahre gegenüber der KV den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist.... Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die KV verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10% zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25%. Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums, soll die KV unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen regeln im Einvernehmen mit den zuständigen Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen regeln das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Über den § 137 wird durch die eher in einem Nebensatz auftauchende Formulierung: „...dabei sind auch Mindestanforderungen an die Strukturqualität einschließlich im Abstand von fünf Jahren zu erfüllender Fortbildungspflichten der Fachärzte und an die Ergebnisqualität festzulegen.” auch für Klinikfachärzte die Fortbildungsverpflichtung eingeführt. Zu den neugeschaffenen Überwachungsmaßnahmen gegen Ärzte gehören die so genannten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. § 81a: (1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen richten organisatorische Einheiten ein, die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung oder Kassenärztlichen Bundesvereinigung hindeuten. (2) Jede Person kann sich in den Angelegenheiten des Absatzes 1 an die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen wenden. Die Einrichtungen nach Absatz 1 gehen den Hinweisen nach, wenn sie aufgrund der einzelnen Angaben oder der Gesamtumstände glaubhaft erscheinen. (4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sollen die Staatsanwaltschaft unverzüglich unterrichten, wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte. Über den § 197a ist das Gleiche auch für die Krankenkassen eingeführt, die ursprüngliche Absicht einer weiteren übergeordneten staatlichen Kontrollinstanz ist allerdings fallengelassen worden. Die schon bestehenden Prüfvereinbarungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Arzneiverordnung zwischen Kassen und KV´en ist ergänzt worden um eine gemeinsame Prüfung jetzt auch auf Plausibilität der Abrechnungen, d.h. die Kassen sind auch hier gleichberechtigt beteiligt. Der Staat behält sich darüber hinaus bei Streitigkeiten das letzte Wort vor. Eine im Nebensatz versteckte Formulierung weist außerdem den Vorständen der KV´en und der Kassen eine persönliche Haftung zu, wenn die Regresse nicht konsequent genug durchgeführt werden! Eine weitere Erschwerung der vertragsärztlichen Tätigkeit stellt die Einführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen dar: § 135a: „(2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.” Die Kliniken kennen derartige QM-Systeme schon
länger, jetzt sind per Gesetz alle Leistungserbringer betroffen. Wie
genau dies umgesetzt werden soll, ist noch nicht entschieden, wahrscheinlich
wird die Qualitätserfassung zunächst über die BQS laufen. Mit Sicherheit
nicht bedeutet diese Passage, dass alle sofort eine Art TÜV-Zertifizierung
für viel Geld von professionellen Anbietern durchführen lassen müssen.
KV und Kammer werden Durchführungsbestimmungen erarbeiten, die Sie
in Ruhe abwarten sollten. § 305: „(2) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, ärztlich geleiteten Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben die Versicherten auf Verlangen schriftlich in verständlicher Form, direkt im Anschluss an die Behandlung oder mindestens quartalsweise spätestens vier Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem die Leistungen in Anspruch genommen worden sind, über die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten (Patientenquittung) zu unterrichten. Der Versicherte erstattet für eine quartalsweise schriftliche Unterrichtung nach Satz 1 eine Aufwandspauschale in Höhe von einem Euro zuzüglich Versandkosten. Die Krankenhäuser unterrichten die Versicherten auf Verlangen schriftlich in verständlicher Form innerhalb von vier Wochen nach Abschluss der Krankenhausbehandlung über die erbrachten Leistungen und die dafür von den Krankenkassen zu zahlenden Entgelte. 3. Steigerung des Wettbewerbs durch Einzelverträge, neue Versorgungsformen, Öffnung der Kliniken für ambulante LeistungenWährend im Vorstehenden eher Repressalien benannt wurden, bieten die folgenden Gesetzesregelungen neben unstreitigen Risiken auch deutliche Chancen. Tatsächlich ist durch ein Bündel von Maßnahmen eine Öffnung des Wettbewerbs beabsichtigt. Es wird sich zeigen, wer als Erster die Möglichkeiten für sich nutzen wird. Nach wie vor, wenngleich in abgeschwächter Form gibt es die Option für ein Hausarztsystem: § 73b: (1) Versicherte können sich gegenüber ihrer Krankenkasse schriftlich verpflichten, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 2 gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen (hausarztzentrierte Versorgung). Der Versicherte ist an diese Verpflichtung und an die Wahl seines Hauarztes mindestens ein Jahr gebunden; er soll den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. § 65a regelt, dass die Kassen ihren Versicherten in diesen Fällen Ermäßigungen bei den Zuzahlungen gewähren können, dieses aber zu nachweisbaren Einsparungen führen muss und keinesfalls durch die Einnahmeverluste wegen der Boni zu Beitragssatzsteigerungen führen darf. Damit haben derartige Modelle für die Kassen keinerlei Reiz und werden wohl nur zögernd angeboten werden. Viel entscheidender ist der zweite Abschnitt des §73b: (2) Die Krankenkassen haben zur Sicherstellung der hausarztzentrierten Versorgung mit besonders qualifizierten Hausärzten Verträge zu schließen. Die Verträge können abgeschlossen werden mit 1. zugelassenen Hausärzten, die die Qualitätsanforderungen nach Absatz 3 erfüllen und Gemeinschaften dieser Hausärzte sowie 2. zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, die die Erbringung der hausärztlichen Leistungen unter Beachtung der Qualitätsanforderungen nach Absatz 3 gewährleisten. Ein Anspruch auf Vertragsschluss besteht nicht; die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffentlich auszuschreiben. . Dabei sind außerdem Regelungen zu treffen, wie diese hausarztzentrierte Versorgung zu vergüten ist, sowie ob und wie diese Vergütung auf die in den Gesamtverträgen vereinbarten Vergütungen anzurechnen ist. Dieser Text besagt, dass Krankenkassen einzelne Hausärzte aus dem KV-System herauskaufen und die Gesamtvergütung für die verbleibenden Ärzte entsprechend kürzen können. Besonders bitter für die Hausärzte ist dabei die Tatsache, dass dieses Einkaufsmodell ursprünglich für die Abschaffung der Fachärzte gedacht war, jetzt aber warum auch immer die Hausärzte trifft, die zudem noch in zwei Gruppen unterschiedlicher Güteklasse aufgeteilt werden. Während das Einkaufsmodell für Hausärzte verpflichtend ist, gibt es Ähnliches für Fachärzte als Option, kann also tendenziell von der Ärzteseite ausgehen. Der § 73c lässt Versorgungsaufträge definieren, die aufgrund besonderer Anforderungen außerhalb der Gesamtvergütung über Einzelverträge finanziert werden können. Damit hat die Ärzteschaft die Option, ihrerseits bestimmte Leistungen zu „verkaufen”, sofern sie interessierte Partner findet. Die KV´en können solche Verträge nicht blockieren. Dieses im Zusammenhang mit den folgenden Neuerungen bietet eine echte Chance, ärztliche Leistungsangebote endlich auch umzusetzen. §95a: „(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 Nr. 1 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).” Die im „Zulassungsparagraphen” definierten Versorgungszentren sind ebenfalls als Chance zu verstehen, denn sie können nur im Rahmen der Bedarfsplanung entstehen, also mittels schon vorhandener Zulassungen. Theoretisch könnten Wirtschaftsunternehmen (Pharmaindustrie, Klinikketten, Versicherer etc.) Zulassungen aufkaufen, um damit solche Versorgungszentren zu gründen. Viel sinnvoller ist es aber, dieses als Ärzte selbst zu tun, denn die Versorgungszentren haben einige Vorteile, u.a. die Option auf Einzelverträge und vor allem auf Befreiung von den Grenzen der Regelleistungsvolumina. Es bietet sich an, neben den Chancen der Versorgungszentren dann auch gleich noch die neuen Möglichkeiten der integrativen Versorgung aufzugreifen, die mit einer Anschubfinanzierung von mehr als einer Milliarde Euro versehen ist: §140a: „(1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt.” § 140d: (1) Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1 vom Hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind. Konkret bedeuten beide Regelungen folgendes: ein Versorgungszentrum ist definiert als fachübergreifende Institution, die integrative Versorgung ist sektorübergreifend (z.B. stationär-ambulant). Im Kern wird die Kombination aus beiden zur Behandlung eines stationär-ambulanten DRG mit der entsprechenden frei zu verhandelnden Vergütung führen können. Beide Seiten, Krankenhaus wie Niedergelassene werden gut beraten sein, diese außerordentlich sinnvolle und lukrative Aufgabe gemeinsam zu meistern. Denn gleichzeitig werden die Kliniken als Institution, also unter Wegfall der entsprechenden Ermächtigungen zu bestimmten ambulanten Leistungen geöffnet: Krankenhäuser werden nach § 116a zur ambulanten Versorgung zugelassen in Gebieten mit festgestellter Unterversorgung (derzeit einige wenige Landstriche in den neuen Bundesländern). § 116b benennt darüber hinaus weitere Möglichkeiten über Einzelverträge zu DMP´s, bestimmten hochspezialisierten Leistungen (derzeit zwei, aber mit der Aussicht auf Ausdehnung des Katalogs) und bestimmten seltenen Erkrankungen. Letztere sind so selten nicht (Onkologie), dafür aber meist mit sehr teurer Verordnung verbunden, die über die Krankenhausapotheken günstiger zu realisieren sind. Die Kliniken werden Mühe haben, den Personalengpass aufgrund des Arbeitszeitgesetzes und der jüngsten Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes allein für ihre stationären Aufgaben zu bewältigen, zusätzliche institutionelle Aufgaben im ambulanten Bereich sind nicht ohne weiteres zu schultern. Daraus ergibt sich zwangsläufig die Notwendigkeit einer engen Kooperation, die im Einzelfall sehr unterschiedliche Vertragsbeziehungen haben kann. 4. Organisationsreform der KV´en und explizite Regelungen zum VergütungssystemDie ursprünglich vorgesehene faktische Abschaffung der Kassenärztlichen Vereinigungen ist (noch) nicht umgesetzt, aber vorbereitet. Die §§ 79 und 80 bringen folgende Veränderungen: Zusammenlegung der jeweils vier KV´en in Rheinland-Pfalz und Baden-Württemberg, Verkleinerung der Mitgliederversammlungen auf Stärken zwischen 30 und 50 Personen, Ablösung der bisherigen ehrenamtlichen Vorstände durch bis zu höchstens drei Hauptamtler, die nebenher keine Praxis mehr betreiben dürfen und deren Bezüge offenzulegen sind. Es gibt zukünftig keine Unterscheidung zwischen ordentlichen und außerordentlichen Mitgliedern. Alle sind gleich, sofern sie ärztlich im GKV-System tätig sind (Pensionäre sind also nicht mehr dabei). Die KBV-Vertreterversammlung wird im wesentlichen aus den Vorsitzenden der KV´en gebildet mit nur einzelnen zusätzlich gewählten Delegierten. Vor allem gibt es nicht mehr wie ursprünglich geplant eine undemokratische Bevorzugung der Hausärzte, die jetzt wie alle anderen auch Mehrheitsentscheidungen unterliegen. Neben den organisatorischen Bedingungen hat der Gesetzgeber aber auch massiv in die Vergütungsregelungen eingegriffen. Zunächst ist die so genannte „Nullrunde” im § 85 bis zum Jahr 2006 festgeschrieben! Im gleichen Paragraphen wird die Vergütung im Westen um 0,6% abgesenkt zugunsten einer Erhöhung im Osten von 3,8%. Außerdem wird die Gesamtvergütung verringert um die Anteile, die zukünftig nicht mehr im Leistungskatalog enthalten sind (z.B. Sterilisation etc.) Da hilft es wenig, wenn aus dem Etat des Finanzministers in 2004 1 MRD, in 2005 2,5 MRD und ab 2006 4,2 MRD Euro für die versicherungsfremden Leistungen übernommen werden sollen. Mit Hilfe der KBV ist im Gesetz allerdings auch verankert die Einführung arztgruppen- und arztspezifischer Regelleistungsvolumina zum 1.7.2004. Diese erhalten dann einen festen Punktwert. Praktisch bedeutet dies, dass in Zukunft ein Punktzahlvolumen im Vorhinein für das jeweilige Quartal für jede Praxis bekannt ist, für das ein fester Punktwert bezahlt wird. Überschreitungen der Punktmenge durch Leistungsausweitung führt zu Abstaffelungen von 90%. Weiter ist vorgesehen, dass diese Regelleistungsvolumina mit den Kassen unter Morbiditätsbezug verhandlet werden, diese also endlich das Morbiditätsrisiko zu tragen haben werden. Ausnahmen von den strengen Regeln der fixierten Leistungsmengen soll es geben bei ambulanten Operationen, DMP´s. Substitutionsbehandlung, Prävention und auch für Behandlungsverträge in den medizinischen Versorgungszentren, die damit einen klaren Vorteil gegenüber der Einzelpraxis haben. Zusammenfassend ergibt die Analyse des Gesetzes zahlreiche Erschwernisse vorwiegend administrativer Art, aber auch interessante Optionen für die unterschiedlichsten Formen kooperativer Zusammenschlüsse. Es wird sich zeigen, ob die Ärzteschaft willens und in der Lage ist, die Chancen zu nutzen. Wenn diese Gelegenheit verstreicht, wird der Gesetzgeber mit Sicherheit wieder auf die alten Instrumente des staatlichen Dirigismus zurückgreifen. Qualitätssicherung und Vergütung beim Ambulanten OperierenPositionspapier des BVASK Das Ambulante Operieren ist keine Erfindung der letzten Jahre, sondern wird in manchen Bereichen der Chirurgie, wie zum Beispiel der Handchirurgie schon lange praktiziert. Neue und schonendere Operations- und Narkoseformen führten dazu, dass heute ein großes Spektrum an ambulanten Operationen zur Verfügung steht. Ein Beispiel hierfür sind endoskopische und arthroskopische Eingriffe. Durch die Entwicklung dieser schonenden Operationsmethoden kam es, nachdem in den Vereinigten Staaten - vorwiegend aus ökonomischen Zwängen - immer mehr ambulant operiert wurde, auch in Europa und vor allem in Deutschland ab Mitte der Achtziger Jahre zu einer zunehmenden Anzahl ambulanter Eingriffe. Gesetzgebung der letzten Jahre und ihre AuswirkungDie steigenden Kosten im Gesundheitswesen, u.a. verursacht durch eine erhöhte Lebenserwartung, die Zunahme der medizinisch/ technischen (und teuren) Behandlungsverfahren in Zusammenhang mit dem stetig steigenden Anspruch an die Leistungen der Medizin, führte bei Politikern und Vertretern der Kostenträger zu Überlegungen, deren Ziel Einsparungen ohne Qualitätsverlust waren. Hier bot sich das ambulante Operieren geradezu an. Mehrere Gutachten hatten unabhängig voneinander bestätigt, dass durch die Verlagerung der ambulant möglichen Eingriffe aus dem stationären Sektor heraus jährlich Milliardenbeträge eingespart werden können. Im sog. Gesundheitsstrukturgesetz verankerte der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer in Deutschland 1992 erstmalig die Förderung des Ambulanten Operierens gesetzlich. Gleichzeitig fror er aber die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen für die gesamte ambulante medizinische Versorgung ein. Eine Erhöhung dieser Summe war nur noch im Rahmen der Steigerung der Grundlohnsumme möglich. Ferner versäumte es der Gesetzgeber einen Finanzverteilungsmodus zu etablieren, der einen freien Fluss der Mittel zwischen stationärer und ambulanter Behandlung, je nach erbrachter Leistung, ermöglichte. In der Folgezeit kam es u.a. ausgelöst durch den Gesetzestext zu einer Welle von Errichtungen sog. Praxiskliniken, in denen sich Narkoseärzte und spezialisierte Operateure niederließen. Bedingt durch das Vertrauen der Patienten und der sie überweisenden Ärzte waren die Zentren, die sich ganz dem Operieren verschrieben hatten bald gut ausgelastet. Dies hatte natürlich einen sprunghaften Anstieg der ambulanten Operationszahlen zur Folge. Vergütung und FallzahlenDie Kassenärztlichen Vereinigungen schrieben die Vergütung für das ambulante Operieren seit 1993 mit einem Betrag, basierend auf den Zahlen von 1991, der in den darauffolgenden Jahren nur unwesentlich angehoben wurde, fest. So kam es durch den oben erwähnten Anstieg der Fallzahlen der ambulanten Operationen zu einem drastischen Verfall des für den einzelnen Eingriff zur Auszahlung kommenden Geldes. Alleine zwischen 1991 und ´93 hatte es schon eine Fallzahlerhöhung um 30% gegeben! Auf diese Weise wurden seit 1994/95 die meisten ambulanten Operationen für die gesetzlich Versicherten nicht mehr kostendeckend bezahlt. Anders als bei den niedergelassenen Ärzten wurde und wird in den Krankenhäusern kaum ambulant operiert. Dies ist in der ungünstigen Kostenstruktur und der geringen Flexibilität, aber auch in der schlechten Vergütung begründet. Außerdem werden von den Krankenhausverwaltungen die hierzu notwendigen Neuinvestitionen zu einem erheblichen Anteil von der Gewährung öffentlicher Zuschüsse abhängig gemacht. Diese oben beschriebenen Umstände hatten zur Folge, dass 1996 schon 3% weniger ambulant operiert wurde als im Jahre 1995. Wirtschaftliche Sorgen haben vor allem hochspezialisierte Einrichtungen und OP-Zentren von Anästhesisten, die davon leben, dass niedergelassene Kassenärzte bei Ihnen operieren. Durch die mangelnde pekuniäre Attraktivität fehlt der Anreiz, die operative Tätigkeit, die ja mit einem hohen persönlichen Einsatz und Haftpflichtrisiko verbunden ist, fortzuführen. Das Zentralinstitut der kassenärztlichen Bundesvereinigung hat anhand mehrerer Statistiken nachgewiesen, dass eine erhebliche Verlagerung bestimmter orthopädischer Eingriffe aus den Krankenhäusern heraus in die ambulanten OP-Zentren zwischen 1992 und 1997 stattgefunden hatte. Leider wurde die Chance des Bettenabbaus, die sich hieraus ergab, aus verschiedenen Gründen bisher nicht genutzt. Ambulant vs. stationärFür eine ambulant durchgeführte Kreuzbandoperation kommt inklusive der Nachbetreuung, Aufklärung, Narkose etc. über die Kassenärztlichen Vereinigungen ein Betrag zur Auszahlung, der je nach ´Punktwert´ zwischen 500 und 700 EUR liegt. Der gleiche Eingriff, stationär erbracht, wird von den Krankenkassen - unabhängig von der Liegezeit (!) - mit einer Fallpauschale von 4.800 EUR vergütet. Dem Reiz des Geldes wird sich kein Krankenhausverwaltungschef und damit zwangsläufig auch kein dort angestellter Arzt entziehen können, liegt doch zwischen ´ambulant´ und ´stationär´ nur eine Nacht! Auch der niedergelassene Arzt fragt sich, ob er nicht lieber die Zusammenarbeit mit einem Krankenhaus sucht, oder diese Operation, deren Kosten schon deutlich über der Vergütung der Leistung liegt, überhaupt noch anbietet. Auf diese Weise haben von 1998 bis 2000 die stationär durchgeführten arthroskopischen Eingriffe um 15% zugenommen, sind inzwischen die Eingriffe an Meniskus und Knorpel (klassische ambulant durchführbare arthroskopische Eingriffe) der 5.-häufigste stationär durchgeführte Eingriff und - zählt man alle arthroskopischen Operationen zusammen - sind dies die häufigsten, mit einer Operationsmethode erbrachten, stationären Eingriffe in Deutschland (Krankenhausreport 2000 des WidO, Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen). Gesundheitswesen, Wirtschaft, Dienstleistung, Wettbewerb und QualitätEiner der wichtigsten Faktoren für die Qualität ärztlichen Handelns ist die persönliche Auffassung von medizinischer Ethik. Aber ebenso wird diese von vielen externen Faktoren bestimmt. Ärztliches Handeln wird immer mehr zum Teil unserer Wirtschaftsordnung. Mit dem Wandel von der Industrie- zur Dienstleistungsgesellschaft hat sich das Gesundheitswesen zu einem potenten Wirtschaftsfaktor entwickelt. Somit sind Begriff und Inhalt der ärztlichen Ethik kritisch zu prüfen. Unterscheidet sich denn medizinische Ethik so sehr von Unternehmensethik anderer Branchen? In der gesamten Wirtschaft stellt sich eine eigenständige Unternehmensethik ein. Unternehmen jeder Art verkaufen nicht mehr nur ihr Produkt oder ihre Dienstleistung, sondern schaffen gleichzeitig Leitlinien, Codices und Selbstverpflichtungserklärungen die das in sie gesetzte Vertrauen stärken. Ärzte bieten ebenso eine Dienstleistung an, nämlich die der Wiederherstellung von Gesundheit und der Steigerung von Wohlbefinden. Diese Dienstleistung ist einer speziellen ärztlichen Ethik verpflichtet - so wie Dienstleistungen jeder anderen Branche auch speziellen Verpflichtungen - z.B. Einhalt von bestimmten Umweltrichtlinien - unterlegen sind. In allen Bereichen thematisiert Unternehmensethik das Verhältnis von Moral zu Gewinn. Der Gesundheitsbereich ist ein Teil des allgemeinen Dienstleistungssektors. Er setzt sich unstrittig aus vielen wirtschaftlichen Teileinheiten zusammen, sei es Krankenhäuser, Arztpraxen, Reha-Einrichtungen, Pharmaunternehmen, Apotheken etc. Diese Positionierung in der Wirtschaft bedeutet aber auch das Bekenntnis zum Wettbewerb. Es gibt keine Überlebensgarantie für Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen - es gilt das Wettbewerbsprinzip, welches das Streben nach Gewinn impliziert. Daraus resultiert auch im medizinischen Bereich: ethisches Handeln beinhaltet neben moralischen Aspekten auch die Verpflichtung für seine Dienstleistung einen Preis zu erheben, der einen angemessenen Gewinn ermöglicht. Der von der Gesellschaft an die Ärzte herangetragene Forderung nach Qualität und Leistung findet ihre Entsprechung im Leistungsprinzip. Qualität setzt sich am Markt durch und soll entsprechend honoriert werden. Dies geht allerdings nur, wenn vergleichbare Qualitätsstandards geschaffen werden und wenn Qualitätssicherung stattfindet. Dies heißt aber auch: Effektive Qualitätssicherung funktioniert nur im Wettbewerb. Und im Umkehrschluss bedeutet das: Mangelnder Wettbewerb führt zu Qualitätsminderung. Dokumentation und QualitätsmanagementMit Hilfe von qualifizierter EDV kann heute jeder Arzt und jedes Krankenhaus ein effizientes Qualitätsmanagement betreiben. Qualitätsmanagement bezeichnet alle Tätigkeiten, die Prozesse in Unternehmen/ Krankenhäusern/ Praxen verbessern. Kurz gesagt: „Qualität zu Wege bringen”. Grundlage jeder Qualitätssicherung ist die Dokumentation von Befunden, ärztlichem Handeln und seinen Begleitumständen. Die heutige medizinische Dokumentation - und die hieraus resultierenden Qualität sichernden Maßnahmen - weist eine enorme Variabilität hinsichtlich Art, Umfang und Auswertbarkeit auf. Hochentwickelten elektronischen Lösungen für einige Therapiegebiete, die allerdings keinesfalls flächendeckend eingesetzt werden, steht der obligatorische handschriftliche und in der Regel kaum lesbare Eintrag in die Patientenakte bzw. das Krankenblatt gegenüber. Für die aus medizinisch-wissenschaftlichen und ökonomischen Gründen dringend notwendigen statistischen Auswertungen medizinischer Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsparameter ist dies das entscheidende Hindernis. Wenn schon über die Art und den Umfang der durchzuführenden medizinischen Dokumentation bisher keine Einigkeit erzielt werden konnte, so wundert es nicht, dass Relevanz und Qualität des - vielen medizinischen Studien mit hohen Fallzahlen zugrundeliegenden - Datenmaterials wissenschaftlich exakten Kriterien nur selten Stand hält. Auf der anderen Seite kranken gewissenhaft durchgeführte Arbeiten an geringen Patienten- bzw. Untersucherzahlen. Eine zeitgemäße medizinische Qualitätssicherung sollte deshalb bei der Dokumentation ansetzen und folgende Voraussetzungen erfüllen: maximale, reproduzierbare, Nutzer-unabhängige Genauigkeit, einfache wissenschaftliche Auswertbarkeit, Vernetzbarkeit lokal und überregional, einfache Handhabung und kurze Lernkurve. Qualitätssicherung des BVASK, Qualis®Die ambulanten Operateure sahen sich sehr früh dem Vorwurf der unberechtigten Mengenausweitung und der mangelnden Qualität Ihrer Leistungen ausgesetzt. Aus diesem Grunde wurde von einigen Verbänden der ambulanten Operateure Qualitätssicherungsprogramme für Ihre Mitglieder installiert. So überblickt der Bundesverband für ambulante Arthroskopie mehr als 80.000 komplett dokumentierte ambulante Eingriffe. Die Qualitätssicherung gliedert sich in die Bereiche Diagnosen- und Operationsdokumentation sowie Patientenbogen, in dem der postoperative Heilverlauf abgefragt wird und den jeder ambulant arthroskopische operierte Patient erhält. Die Auswertung für die dem Patienten zum Ausfüllen mitgegebenen Qualitätssicherungsbögen ergab beispielsweise eine sehr hohe Akzeptanz und Zufriedenheit mit den durchgeführten Eingriffen und Operateuren: über 98% der Patienten würden sich vom gleichen Team noch einmal operieren lassen. Die BVASK-Qualitätssicherung hat dazu beigetragen, dass die oben genannten Vorwürfe, auch von Krankenhausvertretern, kaum noch zu hören sind. Zur Verbesserung der Akzeptanz, Effizienz und Flexibilität der Qualitätssicherung im Hinblick auf einen Ausbau der Qualitätssicherung und zukünftiger Anforderungen entschloss sich der Vorstand im Jahr 2000 zur Einführung eines elektronischen Qualitätssicherungssystems. Aufgrund der Kombination seiner Möglichkeiten in der es zur Zeit konkurrenzlos ist, wurde das System Qualis® (www.qualis.de) als Plattform gewählt. Qualis® ist ein PC-gestütztes, unter Windows lauffähiges System für die medizinische Dokumentation, Qualitätssicherung und Kommunikation. Es ermöglicht dem Nutzer eine schnelle, komplette und auswertbare Dokumentation seiner Tätigkeit. Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsmerkmale einschließlich ICD1)- und ICPM2)-Codierung werden über das System automatisch generiert. Die Struktur von Qualis® erlaubt es, andere medizinische Fachbereiche, ohne Veränderung der Programmstruktur, zu integrieren. Qualis® ermöglicht dem Nutzer die Teilnahme an einer Vernetzung. Über die anonymisierte Erfassung von qualitätsrelevanten Daten und deren zentrale Auswertung sowie der zur Verfügung Stellung der daraus gewonnenen Statistiken und Erkenntnisse ist ein effektives Qualitätsmanagement möglich. Ferner ermöglicht das Qualis®-Netz die Kommunikation der angeschlossenen Ärzte auch zum Austausch sensibler Daten über ein hochverschlüsseltes Mailsystem. Qualis® wird für die BVASK-Mitglieder seit einem Jahr eingesetzt. Der Bundesverband für Ambulante Arthroskopie e.V. ist somit als erster medizinischer Berufsverband zum Zwecke der Qualitätssicherung vollständig elektronisch vernetzt. Die Auswertung der mittels hochverschlüsselter Internet-Technologie übermittelten Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsparameter erfolgt durch eine neutrale gemeinnützige Institution (QualisKuratorium e.V.). PerspektivenAuf lange Sicht kann es sich unser Gesundheitssystem nicht leisten auf das Einsparungspotential, dass durch ambulante Eingriffe möglich ist, zu verzichten. Die freie Wahl zwischen ambulant und stationär durchzuführender Operation wird vermutlich in Zukunft schon aus ökonomischen Gründen nicht mehr für alle Operationsarten kostenfrei möglich sein. Marktwirtschaftlich logisch wäre, wenn der Geldfluss auch der Leistung folgen würde. Nicht so in unserem Gesundheitssystem, welches nicht marktwirtschaftlich, sondern dirigistisch organisiert ist. Anstelle eines freien Wettbewerbes um den Patienten - mit klaren wirtschaftlichen und ethisch-medizinischen Regeln - tritt hier die Wahrung von Besitzständen und Aushebelung des Unternehmertums durch öffentlich geförderte Institutionen. Zum Teil werden sogar Tatsachen pervertiert und der niedergelassene Arzt als Unternehmer, der seine Praxis frei finanziert hat, zum Kostentreiber des Systems erklärt. Mehr Marktwirtschaft mit freierem Spiel der Kräfte und weniger staatlichem Dirigismus und Egoismus, freilich unter klaren wirtschaftlichen und ethisch-medizinischen Leitlinien, können nach Ansicht des BVASK helfen, diesem Dilemma ein Ende zu bereiten. Angebot des BVASKUnter o.g. Aspekten bietet der BVASK allen Kostenträgern Gespräche zu einer Rahmenvereinbarung zur Honorierung, Durchführung und Durchführungsvoraussetzungen ambulanter arthroskopischer Operationen von Versicherten des Kostenträgers durch Mitglieder des BVASK - auf Basis von Fallpauschalen - an. Die Qualitätssicherung spielt hierbei in unseren Überlegungen eine zentrale Rolle. Die Vertragspartner sollen mit den aus der Durchführung eines solchen Vertrages gewonnenen Erkenntnissen auch zu einer Verbesserung der Qualität der ambulanten operativen Versorgung beitragen. Eine Kopplung der Vergütung für die operierenden Ärzte aus diesem Vertrag an die Qualität der erbrachten Leistung ist nach unserer Auffassung prinzipiell möglich. Forderungen an die PolitikDer Bundesverband für Ambulante Arthroskopie (BVASK) e.V. fordert aus o.a. Gründen die Politiker aller Bundestagsparteien auf:
In diesem Zusammenhang ist der BVASK der Auffassung, dass ein staatliches Meinungsmonopol, wie es mit dem Deutschen Institut für Qualität im Gesundheitswesen geplant ist, kontraproduktiv ist. Neuss, im April 2003 1) ICD: Internationale statistische Klassifikation
der Krankheiten, z.Zt. 10. Revision (ICD 10), herausgegeben vom Deutschen
Institut für medizinische Dokumentation und Information, DIMDI,
Druck: Deutscher Ärzte- Verlag GmbH Köln. Englischsprachige 2) ICPM: Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin, deutsche Ausgabe (OPS-301), herausgegeben vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information, DIMDI Die ICD- Codierung aller Diagnosen ist seit dem
1.1.2000 obligat für alle Ärzte und Krankenhäuser. Nachlese - 14. Jahrestagung des BVASK in Freiburg 11.-12. April 2003Vor Beginn der wissenschaftlichen Sitzung wurde Dr. Georg Feldkamp, Begründer und jahrelanges Vorstandsmitglied des BVASK für seine großen Verdienste um den Verband mit der neu geschaffenen Ehren-Mitgliedschaft ausgezeichnet. Ihm wurde die diesbezügliche Urkunde des BVASK unter dem Applaus von etwa 60 anwesenden Mitgliedern des Verbandes verliehen. Er hatte aus Altersgründen Anfang des Jahres seinen Posten als zweiter Vorsitzender abgegeben. Das Programm wurde eingeleitet durch einen Vortrag über die Möglichkeiten, außerhalb der Kassenleistungen mit sinnvollen neuen Therapiemethoden eine konservative Knorpel- Therapie durchzuführen. Die Injektionen von Hyaluronsäure-Präparaten und die Durchführung von pulsierenden Magnetfeldern hat sich mittlerweile in der konservativen Arthrosetherapie mit guten Ergebnissen etabliert. Anschließend wurde die neue überarbeitete Fassung des BVASK-Kommentars zur Abrechnung von Operationen nach der GOÄ vorgestellt. Da die GOÄ durch eine Vielzahl von Neuerungen insbesondere bei der Durchführung von arthroskopischen Operationen an den großen und kleinen Gelenken veraltet ist, wurde vom Verband zur Vereinheitlichung der Abrechnung ein ausführlicher Katalog von Analog-Ziffern erstellt, der die Abrechnung dieser nicht in der GOÄ aufgeführten Operationen vereinfachen soll. Er wurde mittlerweile an die Mitglieder des BVASK verschickt. Nach Diskussion der vorgestellten Abrechnungsziffern endete der Abend mit einem kollegialen Zusammensein bei einem gemütlichen Büffet. Das Hauptthema des zweiten Tages war der derzeitige Wissensstand bei Eingriffen am Gelenkenknorpel. Dr. Matthias Steinwachs (Freiburg) erläuterte dem derzeitigen Stand und die Indikationen zur ACT und konnte erste, wenn auch kurzfristige Ergebnisse vorstellen. Dr. Peter Angele (Regensburg) berichtete über den neuesten Stand der Knorpelreparatur durch Tissues engeneering mit Matrix und mesenchymalen Stammzellen. Diese neuartigen Therapiemöglichkeiten mit Wiederherstellung von Gewebe stehen erst am Anfang der Forschung und werden in der Zukunft ein weites Feld von echter Zell-Generation, nicht nur im Knorpel sondern auch im Meniskus- und Kreuzbandbereich eröffnen. Bis zur routinemässigen Durchführung wird es jedoch noch mindestens zehn Jahre dauern. Dr. Johannes Löhnert (Gelsenkirchen) referierte über seine Erfahrungen mit der ACT seit zirka fünf Jahren und konnte auch einige langfristige Ergebnisse vorweisen. Der BVASK-Vorsitzende Dr. Emanuel Ingenhoven (Neuss) berichtete über die altbewährten Methoden wie Abrasionsarthroplastik und Microfrakturing, die bei der jetzigen rigiden Haltung der Krankenkassen zur Genehmigung zu neuen Knorpelreparatur-Methoden kassenübliche Maßnahmen darstellen, die bei guter Technik zumindest kurz- bis mittelfristig auch gute Ergebnisse vorweisen kann und die einzigen knorpelinduktiven operativen Möglichkeiten bei Arthrosen darstellen. Prof. Dr. Hans Pässler (Heidelberg) zeigte anhand eindrucksvoller Dias die Möglichkeiten, durch autologe Transplantate auch größere Defekte im Knorpelbereich zu decken, ggf. auch in Kombination mit einer Meniskus-Transplantation. Diese Operationsverfahren werden jedoch auch in weiterer Zukunft sicherlich keine Routinenmethoden werden, da die Beschaffung von Spendermaterialien sehr schwierig und auch sehr kostenintensiv ist. Prof. Dr. Jörg Jerosch (Neuss) demonstrierte eine neue Methode zur Knorpelgewinnung zur Knorpel-Knochentransplantation unter Vermeidung von Entnahme von Knorpel aus dem Kniegelenk. Aufgrund längerfristiger Untersuchungen muss bei Entnahme von größeren Knorpelzylindern mit einer sekundären Arthrose im Kniegelenk gerechnet werden. Dies könnte durch Knorpelentnahme aus dem proximalen Tibiofemoralgelenk vermieden werden. An einer kleinen Serie von Operationen habe er keine negativen Auswirkungen durch diese Knochenentnahme feststellen können. BVASK-Mitglied Dr. Jürgen Toft (München) berichtete über seine Technik und Nachbehandlung einer großflächigen Abrasions- Chondroplastik bei manifester Gonarthrose, welche er ggf. mit einer Umstellungs-OT kombiniert. Er bezeichnete das postoperative Knorpel-Regenerat als Bioprothese und glaubt, dass diese mindestens zehn Jahre die ehemals arthrotischen Gelenkenflächen wie eine „ körpereigene Prothese” schützen kann und damit die Implantation einer Knieprothese zumindest weit in die Zukunft verschieben kann. Dr. Ludwig Bös (Pforzheim) stellte sein Schema der Nachbehandlung von Knorpelreparierten Kniegelenken vor. Wichtig sei eine konsequente Entlastung von mindestens sechs bis acht Wochen. Physikalische Maßnahmen und Krankengymnastik sind Standard der Nachbehandlung. Eine zu intensive Krankengymnastik kann jedoch die Ausbildung des Regenerat-Knorpels verzögern oder behindern. BVASK-Mitglied Dr. Jürgen Eichhorn (Straubing) demonstrierte sein Konzept bei der medikamentösen Behandlung von Knorpelschäden. Glucosamin und Chondroitinsulphat sind Bausteine des Gelenk Knorpels und spielen gerade bei der Regeneration eine wichtige Rolle. Eine längerfristige Einnahme scheint sich positiv auf die Erhaltung der Knorpelmatrix auszuwirken. Die anschließende lebhafte Diskussion machte deutlich, dass wir von einem standardisierten Vorgehen bei Knorpelschäden im Sinne einer Leitlinie noch weit entfernt sind und Begleiterkrankungen wie Meniskus- und Bandschäden sowie Achsfehlstellungen ebenso in die Überlegungen zu einem operativen Konzept eingebunden werden müssen, wie das Lebensalter, biologisches Alter, Gewicht und Aktivitätsstufe des jeweiligen Patienten. Am Ende des wissenschaftlichen Programms fasste Ehrenmitglied Georg Feldkamp die Methoden zur Reparatur von Knorpelschäden zusammen. Knorpelschäden Grad I-II sollten möglichst in Ruhe gelassen werden. Bei Knorpelschäden Grad II-III sollten instabile Knorpelteile insbesondere am Rand entfernt werden, um eine Ablösung und dadurch resultierende Detritus-Synovitis zu vermeiden. Bei Knorpelschäden Grad drei bis vier bietet sich die Abrasions-Chondroplastik in Kombination mit Microfrakturierung als bewährtes Standardvorgehen an. Die Mosaikplastik ist durch die Entnahme - Pathologie und möglicherweise dadurch beschleunigtes Auftreten einer Arthrose etwas zurückhaltend zu beurteilen. Die ACT ist möglicherweise die einzige Methode, um echten hyalinen Knorpel wiederherzustellen. Mosaikplastik und ACT sind aber nur bei traumatischen Knorpelkschäden oder der OD indiziert, zudem können nicht alle Gelenkabschnitte behandelt werden. Die kurz bis mittelfristige Ergebnisse - bei korrekter Indikation - sind vor allem für die ACT ermutigend. Die Kosten lassen sie aber derzeit immer noch als Außenseiterbehandlung erscheinen. Nach ausgiebiger Diskussion endete dann am Samstag Nachmittag eine interessante Vortragssitzung, die den aktuellen Stand der Knorpeltherapiemöglichkeiten im konservativen und operativen Bereich aufzeigte. Gerold Mohr Mitgliederversammlung 2003Im Anschluss an die Jahrestagung des BVASK fand die alljährliche Mitgliederversammlung statt. Anwesend waren 22 Mitglieder. Eingeleitet wurde sie durch einen Bericht des Vorsitzenden Emanuel Ingenhoven: Er gab einen Überblick über die derzeitige Lage in der Berufspolitik. Die Einführung des EBM 2000+ sei für Anfang 2004 geplant. Da die Diskussion über die Reformpläne derzeit noch im Gange ist, könne jedoch noch nichts Definitives gesagt werden. Bei den Aktivitäten des abgelaufenen Jahres standen neben den berufspolitischen Verhandlungen Verbesserungen der Internet- Präsenz des Verbandes im Vordergrund . So ist z.B. jetzt eine Suche nach Stichworten möglich. Ein weiterer Schwerpunkt war die Aktualisierung des Kommentar zur GOÄ. Alle Kapitel wurden neu überarbeitet, insbes. wurden jetzt die neuen Operationen am Gelenkknorpel aufgenommen. Mittlerweile wurde der Kommentar im praktischen DIN A 5 - Format an alle Mitglieder versandt. Was die Anzahl der Mitglieder des BVASK angeht, so sei der Bestand stabil, derzeit sind es 215 Mitglieder. Kassenwart Ludger Schmeink erläuterte die finanzielle Situation des Verbandes. Im Jahre 2002 habe es einen Überschuss von 4000 EUR gegeben, für 2003 werden voraussichtlich alle Kosten des Verbandes gedeckt sein. Eine Erhöhung der Mitgliederbeiträge sei daher nicht erforderlich. Ein zentrales Thema, bei dem es auch heiße Diskussionen gab, war die Qualitätssicherung: An der Qualitätssicherung des Verbandes haben in 2002 lediglich 17 Mitglieder teilgenommen, es wurden dabei 4700 Operationen dokumentiert. Nach reger Diskussion über die Ursache, kam man zu dem Schluss, dass dieser Anteil viel zu gering sei und alle Mitglieder dazu angehalten werden sollten, daran teilzunehmen. Dies sei ja auch in der Satzung des Verbandes vorgeschrieben. Es wurden Möglichkeiten diskutiert, wie die säumigen Mitglieder dazu „gezwungen” werden können. Ebenso wurden verschiedene Anreize und Druckmittel erörtert: Verleihung einer Urkunde, Erhöhung des Mitgliedsbeitrages, Ausschluss aus dem Verband. Da nach längerer Diskussion keine Einigkeit erzielt werden konnte, wurde der Antrag gestellt, dies dem Vorstand zu überlassen. Der Antrag wurde von allen anwesenden Mitgliedern ohne Gegenstimmen angenommen. Dies wird ein Thema in einer der nächsten Vorstandssitzungen sein. Die Mitgliederversammlung endete mit dem Beschluss, dass bei Rückläufern von Einzugsermächtigungen des Mitgliedsbeitrages oder Zahlung desselben erst nach Mahnung, die Bearbeitungsgebühr hierfür von dem jeweiligen Mitglied zu tragen ist. Die Mitgliederversammlung gibt die ausdrückliche Empfehlung, Beiträge möglichst über Einzugsermächtigung einziehen zu lassen. Gerold Mohr Herausgeber, Layout und V.i.S.d.P.: Druck: Gebrüder Hoose GmbH, Bochum
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