Info III/2004

Editorial Vorankündigung BVASK-Jahrestagung 2005 Neue Geschäftszeiten der BVASK-Geschäftsstelle Impressum EBM 2000plus - Regelleistungsvolumina, Interpretation des Beschlusses des Bewertungsausschusses Das Medizinische Versorgungszentrum Sachkosten arthroskopischer Eingriffe Rückblick auf die Jahrestagung 2004 des BVASK

Liebe Kolleginnen und Kollegen, Das Theater „EBM 2000plus” geht in weitere Runden, und wir schauen staunend zu. Nachdem – mit Ausnahme des Kapitels Ambulantes Operieren – die Zeittaktung als Messinstrument für die Vergütung aus dem EBM-Entwurf extrahiert, und so genannte Regelleistungsvolumina (RLV) als Steuerungsinstrument für die zu verteilende Geldmenge eingeführt wurden (s. Artikel hierzu in dieser Ausgabe), reißt die Diskussion um die Ausgestaltung derselben nicht mehr ab. Schon die für die einzelnen Arztgruppen zu bildenden „Arztgruppentöpfe” können offenbar nicht konfliktfrei errechnet werden. Modellrechnungen in verschiedenen KVen ergeben eklatante Differenzen: „In einer KV gewinnt eine Arztgruppe um bis zu 20 Prozent, die gleichen Fachkollegen in der anderen KV verlieren bis zu zehn Prozent des Honorarvolumens”, weiß Jörg-Andreas Rüggeberg, GFB-Präsident, zu berichten. Gekrönt wird das Ganze von der Tatsache, dass floatende Punktwerte und damit das klassische Hamsterradprinzip ausgerechnet bei den Leistungen, die gezielt gefördert werden sollten, wie z.B. das Ambulante Operieren, die Notfallversorgung, aber auch die Teilradiologie wieder eingeführt werden soll. Diese Leistungen müssen von den KVen vor Festlegung der RLV herausgerechnet werden und kommen in einen gesonderten und offenbar gedeckelten Topf innerhalb des Arztgruppentopfes, allerdings ohne jegliche Mengenbegrenzung. Dass fallzahlbezogenen RLV einen EBM konterkarieren, der auf Basis von Zeittaktungen erstellt worden ist, erscheint klar. Klar ist aber nicht, warum eine jahrelange und gemeinsam beschlossene Entwicklungsarbeit auf diese Art der Boden entzogen wird. Es sind Ärzte, die aus wahltaktischen oder persönlichen Gründen, oder aber, weil sie schlicht überfordert sind, den ursprünglich korrekten EBM-Ansatz zunichte machen. Verständnis bringe ich auf für die Ängste des Einzelnen bei Änderung der Honorargrundlage für seine Kassenpatienten und auch für sich daraus ergebende, nicht immer rational begründete Äußerungen und Handlungen. Kein Verständnis bleibt mir für die Funktionäre in KVen und KBV, die dieses Desaster zu verantworten haben. Ob der EBM angesichts derartiger Verwerfungen und offener Fragen rechtssicher ist und wirklich am 1. Januar 2005 kommen wird, darf bezweifelt werden. Dies wird auch Dr. Andreas Köhler zunehmend klar geworden sein, als er das Handtuch als KBV Hauptgeschäftsführer warf, zudem die Vertreterversammlung in mehrheitlichem Größenwahn professionelle Strukturen im zukünftigen KBV-Vorstand einen Riegel vorgeschoben und alleinig gewählte Vorstände zugelassen hat. Man fragt sich allerdings, was Herrn Köhler, der ein ausgewiesener Experte und intimer Kenner der ärztlichen Gemengelage ist, ausgerechnet bei der AOK wollte. Offensichtlich hat der Mann nur hoch gepokert und ist jetzt um einige Euro/Jahr reicher. Aber reicht dieser Motivationsschub für eine effiziente Vertretung der Interessen der Kassenärzte, zudem erschwert durch die zukünftigen, in meinen Augen problematische Struktur der KBV? Wir vom BVASK-Vorstand kämpfen immer noch um angemessene Sachkostenpauschalen für die arthroskopischen Eingriffe im EBM (siehe Berechnungsgrundlage hierzu in dieser Info). Eine Entscheidung ist im Bewertungsausschuss hierüber bis dato aber noch nicht gefallen. Wir werden darüber hinaus die weitere Entwicklung (wo wir sie nicht beeinflussen können) abwarten und – sollte der neue EBM in Kraft treten – rechtzeitig eine Abrechnungshilfe für arthroskopische Operationen für Sie erstellen. Emanuel Ingenhoven Vorankündigung BVASK-Jahrestagung 2005 mit Mitgliederversammlung Themen: Fixationsverfahren in der Arthroskopie, Präparatekurs, Berufspolitik Freitag, 27. - Samstag, 28. Mai 2005 Gastwerk Hotel Hamburg Beim Alten Gaswerk 3 / Daimlerstraße 22761 Hamburg Telefon (040) 890 62-0 Fax (040) 890 62 20 www.gastwerk-hotel.de Bitte merken Sie diesen Termin schon jetzt vor. Es bietet sich die Möglichkeit eines Kurzurlaubs in Hamburg, da der 26. Mai 2005 in den meisten Bundesländern ein Feiertag (Fronleichnam) ist. Hotelreservierungen sind ab sofort unter dem Stichwort ‚BVASK’ im Tagungshotel möglich. Neue Geschäftszeiten der BVASK-Geschäftsstelle Bundesverband für Ambulante Arthroskopie e.V. Breite Str. 96 41460 Neuss Tel.: 02131-153840 Fax: 02131-25412 Mail: mail@bvask.de Web : www.bvask.de Geschäftszeiten: Dienstag 9.00-11.00 Uhr Mittwoch 14.00-16.00 Uhr Die Geschäftsstellenleitung hat Frau Agnes Koch. Impressum: Herausgeber und V.i.S.d.P.: Bundesverband für Ambulante Arthroskopie e.V. 41460 Neuss, Breite Str.96 Tel.: (02131) 153840, Fax: 25412 Redaktion dieser Ausgabe: Dr. Jörg-Andreas Rüggeberg Dr. Gerold Mohr Dr. Emanuel Ingenhoven EBM 2000plus Regelleistungsvolumina, Interpretation des Beschlusses des Bewertungsausschusses Nachdem vielfach die neue Systematik des EBM 2000plus diskutiert und erläutert wurde, geht es an dieser Stelle um die so genannten Regelleistungsvolumina, kurz RLV genannt. Tatsächlich ist die Beschlussfassung zu den Regelleistungsvolumina in ihren Auswirkungen viel bedeutsamer als die Entscheidung zur Einführung des EBM. So werden zwar über den EBM wie bisher die Leistungen in Form von Ziffern zur Abrechnung gebracht, das RLV entscheidet aber, wie viele Punkte letztlich davon vergütet werden. Um es kurz zu sagen, es wird viel wichtiger, darauf zu achten, wann das individuelle Leistungsbudget erreicht ist, als zu schauen, welche Leistungen wie abgerechnet werden. Im Prinzip sind die RLV nichts anderes als fallzahlabhängige und fachgruppenspezifische Zuteilungen von vergütungsfähigen Punktzahlkontingenten, also letztlich Budgets wie gehabt. Man wird also schon jetzt darauf achten müssen, die Fallzahlen trotz Praxisgebühr unverändert hochzuhalten, denn die Fallzahl ist das entscheidende Kriterium in der Zuteilung Ihres Gesamtvolumens. Alle Leistungen, die dieses RLV übersteigen, werden nur noch zu einem massiv abgestaffelten Restpunktwert vergütet. Leider ist es so, dass die bundesweite Beschlussfassung zu den RLV zahlreiche Stellschrauben vorsieht, die in der Kompetenz des regionalen Honorarverteilungsmaßstabes liegen werden, demnach also von KV zu KV sehr unterschiedliche Bedingungen herrschen werden. Das macht eine generelle Erläuterung etwas problematisch, dennoch sollen hier die wesentlichen Grundzüge der Mengenbegrenzungsregelung erklärt werden. Grundsätzliches – Es werden im Jahr 2005 in allen KV´en Arztgruppentöpfe gebildet, die spätestens bis zum 31.12.2005 das zugeteilte Finanzvolumen für die jeweiligen Arztgruppen enthalten sollen. Schon hier gibt es die ersten Variablen je nach KV, denn es können je nach Lust und Laune (auch als Bedarf umschrieben) Untertöpfe gebildet werden, z.B. für Gefäßchirurgen oder Kinderchirurgen extra oder für bestimmte Schwerpunkte (Internisten) gesonderte Töpfe. Die nächste Variable ist die Option, Fachtöpfe nach Primär- und Ersatzkassen zu trennen und schließlich als entscheidende Variante die Tatsache, wann das Endziel in der fachgruppenspezifischen Honorarzuteilung erreicht wird; zum letzten Termin 31.12.2005 oder schon vorher. Letzteres ist gerade für die potentiellen "Gewinner" sehr wichtig, deren Topf im Endergebnis größer sein wird als heute. Wenn dieser Effekt bis zum Jahresende prolongiert wird, ist das mehr als ärgerlich. Der festgelegte Bedarf für die einzelnen Arztgruppen ist im Anhang zur Beschlussfassung hinterlegt und begründet sich auf einem für alle gleichen "Jahresgehalt" zuzüglich der fachgruppenspezifischen Kostenanteile und beträgt z.B. für Chirurgen 5.687.400 Punkte pro Arzt und Jahr. Jetzt muss man nur noch wissen, wie viel Ärzte einer Fachgruppe in der jeweiligen KV tätig sind und kann dann die Gesamtmenge an Punkten für die Fachgruppe pro Jahr ausrechnen, die dann allen aus dieser Gruppe gemeinsam als Fachgruppentopf zur Verfügung steht. Was ist ein Regelleistungsvolumen? – RLV sind arztgruppenspezifische Grenzwerte, bis zu denen die von einer Arztpraxis oder einem med. Versorgungszentrum im Quartal erbrachten Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des HVM vereinbarten, festen Punktwert vergütet werden. Bei Überschreitung des RLV ist vorzusehen, dass die überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (sog. Restpunktwerte) zu vergüten sind. Aus dieser Formulierung ergibt sich Folgendes: Erstens ist der Punktwert nicht überall gleich, sondern abhängig vom Verhandlungsgeschick der jeweiligen KV. Zweitens ist dann allerdings im Rahmen des RLV der Punktwert fest, also im voraus kalkulierbar. Die bange Sorge nach einem halben Jahr, wie denn nun der Punktwert ausfällt, ist vorbei. Drittens ist der so genannte Restpunktwert weiterhin instabil und dürfte bei etwa 10% des regulären Punktwertes liegen. Auch hier wird es regionale Unterschiede geben, je nach HVM. Viertens hat es jeder selbst in der Hand, in Kenntnis seiner individuellen Höchstgrenze auf Leistungen im abgestaffelten Bereich zu verzichten, oder seinen Gesamtpunktwert selber herunter zu fahren durch Ausdehnung seiner Leistungsmenge. Die Regelleistungsvolumina gelten für alle, mit Ausnahme der Ermächtigten, es sei denn, diese besitzen eine Ermächtigung, die dem normalen Spektrum eines Vertragsarztes entspricht. Das gibt es in einigen Flächenstaaten, die Definition des vergleichbaren Ermächtigungsumfangs liegt aber in der Hand der jeweiligen KV, ist also wiederum politischen Einflüssen unterworfen. Besonders interessant ist die Tatsache, dass keineswegs das gesamte Abrechnungsspektrum den RLV unterliegt, es gibt entscheidende und in ihrem Volumen für manche Fachgruppen bedeutsame Ausnahmen: Notdienst, Zuschläge für Nacht- und Feiertagsarbeit, Besuche, Briefe etc., Prävention, diverse hausärztliche Leistungen, verschiedene internistische Leistungen, Labor-Grundpauschale und Labor-Grundleistungen, Ambulante Operationen, orthopädisch-chirurgisch konservative Leistungen (Hilfsmittelanpassung etc.) und schließlich die diagnostische Radiologie. Gerade das Ambulante Operieren und die Radiologie machen einen erheblichen Umsatzanteil bei den operativen Fachgruppen aus. Nun darf man sich nicht zu früh freuen, dass diese Leistungen nicht unter die RLV fallen, denn sie werden trotzdem aus dem jeweiligen Fachgruppentopf bedient. Das heißt im Klartext, dass für diese Leistungen keine individuelle Mengenbegrenzung existiert, dennoch aber die Grenze des Topfes besteht. Hier wird es mit Sicherheit erneut zum Hamsterradeffekt mit floatenden Punktwerten kommen. Berechnung des Arztgruppentopfes – Die Berechnungsformel ist ebenso einfach wie manipulierbar.   AGT = a (Gesamtvergütung)   x b (Leistungsbedarf Fachgruppe)   durch c (Leistungsbedarf Versorgungsbereich) In einfachen Worten: Man nehme die Vergütung für den Versorgungsbereich (Hausarzt – Facharzt), multipliziere ihn mit dem Leistungsbedarf der Fachgruppe (Anzahl der zugelassenen Ärzte einer Fachgruppe zum Stichtag 1.7.2004 mal festgelegtem Fachgruppenbedarf) und teile das Ganze durch den Leistungsbedarf aller Fachgruppen (hier des fachärztlichen Versorgungsbereichs). Jetzt aber kommen die KV-spezifischen Varianten bzw. Variationsmöglichkeiten: Bei der Zahl der Ärzte kann eine KV Teilzeitbeschäftigte wie auch immer anteilig berechnen. Schlimmer noch, die bundesweit festgelegten Leistungsanteile (im Falle der Chirurgen 5.687.400 Pkt. pro Jahr) können nach nicht eindeutig festgelegten Kriterien verändert werden. Außerdem können Leistungen, die nicht dem RLV unterliegen, aber dennoch aus dem Fachgruppentopf bezahlt werden, in übergeordnete Töpfe umgeschichtet werden. Zum Beispiel könnten die Notdienstleistungen in einen zentralen fachgruppenübergreifenden Topf verlagert und damit dem Fachgruppentopf entzogen werden. Das ist bei seltenen Leistungen nicht weiter schlimm, bei hochvolumigen Leistungen, z.B. der Radiologie schon gefährlicher, weil sich dann alle aus dem gleichen Topf bedienen. Schließlich kann auch bei Veränderungen der Praxisstrukturen eine Änderung des Arztgruppentopfes vorgenommen werden, wobei eine Zunahme der Arztzahlen grundsätzlich zu Lasten der Vertragsärzte geht. Ermittlung der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl – Nachdem wie oben beschrieben irgendwie von KV zu KV unterschiedliche Arztgruppentöpfe fixiert worden sind, wird daraus nun relativ einfach die arztgruppenspezifische, und natürlich wiederum auch KV-spezifische Fallpunktzahl ermittelt. Dazu wird der Arztgruppentopf mit dem prozentualen Anteil der aus dem RLV zu vergütenden Anteile (also ohne die Ausnahmebereiche wie amb. Op und Radiologie) multipliziert und das Ergebnis durch die Anzahl der abgerechneten Scheine des Jahres 2003 geteilt. Damit es nicht zu einfach aussieht, findet diese Berechnung in den drei im EBM vorgesehenen Altersklassen 0-5; 5-59 und über 60 Jahre statt. Wieder gibt es jede Menge Variationsmöglichkeiten: Erstens kann ein anderer Aufsatzzeitraum genommen werden (welcher und unter welchen Bedingungen?) und zweitens soll das Ganze unter Berücksichtigung des neuen EBM geschehen, den es bekanntlich noch nicht gab. Dazu soll eine Umrechnungsliste vorgelegt werden, was nach meiner Einschätzung aber nicht wirklich möglich ist. Der einzig positive Aspekt ist, dass als Umrechnungsfaktor ein fester kalkulatorischer Wert von 5,11 cent pro Punkt festgelegt wurde. Trotzdem bleibt es dabei, dass jede KV eine Unzahl von Möglichkeiten besitzt, über ihren jeweiligen Honorarverteilungsmaßstab die tatsächliche Höhe des arztgruppenspezifischen Fallwertes weitgehend beliebig zu bestimmen. Dass hier politische Einflüsse und die Zusammensetzung der KV eine maßgebliche Rolle spielen werden, ist offenkundig. Ermittlung des RLV – Ab jetzt ist es in der Tat einfach, die Problematik liegt in der Festsetzung der Arztgruppentöpfe und der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl. Das RLV einer Arztpraxis errechnet sich ganz simpel aus der Multiplikation des arztgruppenspezifischen Fallwertes mit der arztindividuellen Fallzahl des jeweiligen Quartals. In der Regel jedenfalls, was nicht heißt, dass es auch anders ginge. Es kann auch im HVM vereinbart werden, Fallzahlen aus zurückliegenden Quartalen zu verwenden. Scheinzahlstarke Praxen bekommen allerdings ein Problem, weil ab 150% der fachgruppenspezifischen durchschnittlichen Fallzahl (alles pro Arzt, nicht pro Praxis!!) jeder darüber hinausgehende Fall von vornherein um 25% gemindert wird. Ab 200% wird komplett abgestaffelt. Bei alledem gilt natürlich wie bisher für die Berechnung der Budgets nur der kurativ-ambulante Schein. Damit die Verwirrung steigt, kann eine KV die durchschnittlichen Fallzahlen auch bezirksbezogen festlegen. Gemeinschaftspraxen werden begünstigt, weil erstens die Punktmenge für den Ordinationskomplex höher ist und zweitens (viel wichtiger) das RLV um 130 Punkte pro Fall erweitert wird. Im Falle von arztgruppenverschiedenen Praxisgemeinschaften oder schwerpunktübergreifenden Praxen gibt es einen Zuschlag von 30 Punkten pro Fach, mindestens aber 130 Punkte und höchstens 220 Punkte. Fallzahlrisiko – Es liegt auf der Hand, dass die Fallzahl in Zukunft, wie auch jetzt, eine entscheidende Größe für die individuelle Praxis sein wird. Jede KV wird über ihren HVM regionale Regelungen zur Begrenzung eines Fallzahlrisikos erlassen müssen, d.h. eine beliebige Steigerung der Scheinzahl wird unterbunden werden. Die Konsequenz aus den neuen RLV wird sein, Scheine zu sammeln und betriebswirtschaftlich billig zu erbringende Leistungen zu nutzen, um das RLV zu füllen. Dann kann man ziemlich genau seinen Umsatz kalkulieren, weil für diesen Bereich feste Punktwerte bestehen werden. Man weiß also, wieviel Punkte mit welchem festen Punktwert pro Schein zu bekommen sein werden. Alles, was darüber hinausgeht, ob wegen zu hoher Fallzahl oder wegen zu hoher Scheinauslastung, unterliegt einer rigiden Abstaffelung in Höhe von etwa 10% des Punktwertes. Die Bereiche Ambulantes Operieren und Radiologie sowie die anderen genannten, umsatzmäßig aber nicht so bedeutenden Ausnahmebereiche sind von vornherein nicht kalkulierbar, weil hier wieder das Hamsterrad mit entsprechendem Punktwertrisiko gedreht wird. Entscheidend und in seiner Bedeutung absolut erstrangig wird aber die Ausgestaltung der regionalen Honorarverteilungsmaßstäbe der KV´en sein. Hier kann je nach Zusammensetzung und politischem Willen der EBM und seine Wirkung für die unterschiedlichen Arztgruppen komplett umgedreht werden. Es ist daher von größter Wichtigkeit, in den Gremien vor Ort auf eine faire Umsetzung der Regelleistungsvolumina zu drängen, sonst stehen am Ende diejenigen mit leeren Händen da, für die der EBM im Prinzip eine bessere Ausgangssituation schaffen wollte. Dr. J.-A. Rüggeberg Das Medizinische Versorgungszentrum "Die Einführung Medizinischer Versorgungszentren ist das Goldkorn der Gesundheitsreform" (Ministerin Ulla Schmidt) Mit oben genannten Worten stellte die Gesundheitsministerin das Medizinische Versorgungszentrum in den Mittelpunkt des Interesses bei der strukturellen Neuordnung am Schnittpunkt der ambulanten und stationären Versorgung. Ob es aber wirklich ein Goldkorn ist oder eher ein Brosamen und für welche Interessensgruppe im Zielgruppenbereich sich das MVZ eignet, soll hier erörtert werden. Was ist ein MVZ? – Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) ist ein neuer Leistungserbringertypus innerhalb der ambulanten Versorgung. Die Regelungen hierzu finden sich im § 95, SGB V. Das Medizinische Versorgungszentrum steht mit in seiner Struktur und seinem Wirken in Konkurrenz zu Gemeinschaftspraxen, Praxisgemeinschaften, Gerätegemeinschaften und Ärztehaus und natürlich steht es in Konkurrenz zur Einzelpraxis. Die Ziele der Einführung durch den Gesetzgeber sind in erster Linie das Bemühen um Versorgung von Patienten aus einer Hand, sowie die Möglichkeit für Ärzte an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, ohne größere wirtschaftliche Risiken einzugehen. Unterschieden werden muss das Medizinische Versorgungszentrum von der integrierten Versorgung. Die integrierte Versorgung ist eine neue Versorgungsform die über verschiedene Leistungssektoren hinweg oder interdisziplinär übergreifend stattfindet. Sie benötigt ein Direktvertrag mit mindestens einer Krankenkasse. Es besteht kein Anspruch auf Vertrag seitens der Leistungserbringer. Bei der integrierten Versorgung sind aber dann auch Medizinische Versorgungszentren mögliche Vertragspartner. Es stellt sich hierbei sogar die Frage, ob dies nicht die bevorzugten Vertragspartner von Krankenkassen bei der Ausgestaltung von Verträgen zur integrierten Versorgung werden. Gründung – Die Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums kann nur durch zugelassene oder durch Vertrag an der Versorgung teilnehmende Leistungserbringer erfolgen (siehe unten). Wird ein Fremdinvestor in die Trägergesellschaft aufgenommen, schreibt der Gesetzgeber vor, dass die Zulassung dem MVZ zu entziehen ist. Als Gesellschaftsformen sind alle zulässigen Gesellschaftsformen möglich. Die Vertragsgestaltung muss aber intern derart sein, dass das ärztliche Berufsrecht Beachtung findet auch z. B. bei dem Betrieb eines MVZ als GmbH. Betrieb – Zur Zulassung und zum Betrieb sind mindestens zwei Kassenärzte/ Kassenarztsitze notwendig. Der Gesetzgeber schreibt eine fachübergreifende Kooperation vor, so dass also mindestens zwei Facharztgruppen vertreten sein müssen. Mindestens ein Arzt muss in der Geschäftsführung vertreten sein. Es ist eine unterschiedliche Nutzung der Kassenarztsitze möglich z. B. durch zwei Vertragsärzte, aber auch durch zwei Vollzeitangestellte oder einem Vertragsarzt und einem Angestellten. Es gibt für ein MVZ, egal wie viel Facharztgruppen bzw. Ärzte daran beteiligt sind, nur eine Abrechnungsnummer. Das gesamte MVZ erhält ein eigenes Budget nach dem jeweils gültigen Honorarverteilungsmaßstab der KV, in der es zugelassen wird. Die Leistungserbringung erfolgt an einem Sitz. Die Ausnahme stellen gegebenenfalls ausgelagerte Praxisteile dar. Zulassung – Die Zulassung eines MVZ erfolgt durch den Zulassungsausschuss der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung nach Antrag. Die Zulassung eines angestellten Arztes ist abhängig von einem freien Kassenarztsitz. Der angestellte Arzt wird Mitglied in der entsprechenden Kassenärztlichen Vereinigung mit den sich daraus ergebenden Pflichten ( Richtgrößen, Fortbildung, Altersgrenzen etc.). Bei Anstellungen in mehreren MVZ’s muss eine Prüfung der möglichen Interessen und Pflichtkollisionen geprüft werden. Krankenhausärzte dürfen nicht in MVZ’s tätig werden. Das MVZ erwirbt durch Zulassung die Berechtigung zur Versorgung gesetzlich Versicherter mit entsprechenden vertragsärztlichen Pflichten und Verträgen. Der Entzug der Zulassung ist möglich, wenn die Gründungsvoraussetzungen entfallen (Entzug/Verfall der Ermächtigung, Altersgrenze etc.), sowie bei Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit und bei grober Pflichtverletzung. Die Zulassung endet bei Verzicht, Auflösung oder Wegzug. Der Zulassungsausschuss wird eine Prüfung des Gründervertrages durchführen, unter anderem hat er folgende Fragen abzuklären: Besteht eine Zulassungssperre im fraglichen Bezirk? Ist eine fachübergreifende Versorgung gewährleistet? Wie hoch ist die Anzahl der Ärzte? Besteht eine ärztliche Leitung? Ist es eine zulässige Organisationsform? Bestehen keine medizinischen Weisungsbefugnisse? Mindesten ein Geschäftsführer muss Arzt sein. Eine Zulassung ist auch mit Auflagen möglich, die sich z. B. auf Vertragsänderungen des Gründervertrags beziehen. Praxisnachfolge – Beendet ein Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit, dann kann bei Verzicht zu Gunsten des MVZ, dieses den Sitz behalten und das MVZ kann z. B. durch einen zu benennenden angestellten Arzt den Sitz weiterführen. Ein angestellter Arzt im MVZ hat nach fünf Jahren Vollanstellung das Recht auf einen eigenen Kassenarztsitz und Niederlassung, dieses Recht wird auch wirksam bei bestehenden Zulassungsbeschränkungen. Eine einmalige Nachbesetzung des dann freiwerdenden Sitzes im Bereich des MVZ ist möglich. Hier gibt es also eine Öffnungsklausel gegen die vorhandenen Zulassungsbeschränkungen, die dem MVZ einen erheblichen Vorteil gegenüber Gemeinschaftspraxen/Praxisgemeinschaften etc. verschafft. Das MVZ darf nicht – Stationäre Leistungen erbringen. Es gibt keine Sonderbedarfszulassungsmöglichkeit für ein Medizinisches Versorgungszentrum. Hülsenzulassung bzw. Bevorratung von Kassenarztsitzen ist verboten. Eine Beibehaltung des bisherigen Vertragsarztsitzes nach Wechsel in ein MVZ ist nicht möglich. Die Tätigkeit eines Krankenhausarztes im MVZ ist ausgeschlossen. Dr. Emanuel Ingenhoven Fortsetzung in der nächsten Ausgabe. Die Themen dann: Rechtliche Gestaltungsmöglichkeiten Betriebswirtschaftliche Überlegungen Schlussfolgerungen Sachkosten arthroskopischer Eingriffe Die Sachkostenberechnung des BVASK stammt aus dem Jahre 2002 und ist noch mit DM-Preisen versehen Berechnungsgrundlagen: Alle Kosten sind Endpreise inkl. MwSt. in DM. Implantate/Schrauben/Meniskuspfeile sind nicht enthalten. Postoperative Sachkosten sind nicht enthalten. Nachfolgende Verteilung der Häufigkeit Arthroskopischer Eingriffe nach Gelenken in Prozent und Kategorie des BVASK wurde der Berechnung zugrunde gelegt: Kategorie Knie Schulter Ellenbogen Sprunggelenk Handgelenk 1 90 0 0 10 0 2 77,5 10 5 5 2,5 3 65 15 10 7,5 2,5 4 40 40 10 5 5 5-7 50 30 10 5 5 Position Name Produktbeispiel Preis (in DM inkl. MwSt.) Bemerkung Benötigt für OP-Kategorie in Prozent und Stückzahl 1 Extremitäten-Set 697800 von Mölnlycke 29,84   1-7/100% 2 OP-Mantel Operateur spezial XXL 865605 von Mölnlycke 9,13   1-7/100% 3 OP-Mantel Schwester/ Assistent standard 863610 von Mölnlycke 8,16   1-7/100% 4 Instrumententischbezug 610601 von Mölnlycke 2,40   1-7/100% 5 OP-Tischabdecktuch 807900 von Mölnlycke 2,80   1-7/100% 6 OP-Folienklebestreifen 11 x 50 cm von Sengewald 2,22   1-7/100% x2 7 OP-Handschuhe steril Triflex Grösse 6,5, 7 und 7,5 je 1,65 DM x 3 4,95   1-7/100% 8 OP-Handschuhe steril Manex Grösse 7,5 1,85   1-7/100% 9 Kamerabezug Flexanorm 3,60   1-7/100% 10 Saugschlauch Medicoplast 3,25 bisher SSB 1-7/100% 11 Redonflasche Drainobag 150 oder 600 ml von pfm 19,84 bisher SSB 1/10% 2/60% 3/80% 4/100% 5-7/100% x2 12 Redondrainage 10 Ch. von pfm 2,56 bisher SSB 1/10% 2/60% 3/80% 4/100% 5-7/100% 13 Spülbesteck Zwilling Nr. 1 von Fresenius 9,86   1-7/100% 14 Purisole 5000 ml Carelock von Fresenius 21,92   1/100% 2/100% 3/100% x2 4/100% x3 5-7/100% x4 15 Skalpellklinge (Stichincision) BB 511 von Aesculap 0,23   1-7/100% 16 Skalpellklinge (Hautmesser) BB 515 von Aesculap 0,23   3/10% 4/30% 5-7/40% 17 Skalpellklinge (tiefes Messer) BB 510 von Aesculap 0,23   3/10% 4/30% 5-7/40% 18 Kanüle Terumo Nr.1steril 0,03   1-7/100% 19 Kanüle Terumo 0,9 x 70 mm steril 0,08   1-7/100% 20 Einmalspritze Normjekt 10 ml steri 0,11   1-7/100% 21 Idealbinde 6 oder 10 cm Uniflex Idealbinde 10 cm von Beiersdor f6,54 bisher SSB 1/100% 2/90% 3/85% 4/60% 5-7/70% 22 Idealbinde 8 oder 12 cm Uniflex Idealbinde 12 cm von Beiersdorf 7,80 bisher SSB 1/100% 2/90% 3/85% 4/60% 5-7/70% 23 Polsterbinde Spezialist Polsterbinde 10 cm von Johnson & Johnson 3,52 bisher SSB 1/100% 2/90% 3/85% 4/60% 5-7/70% 24 Antithrombosestrumpf, 1 Stk. für Gegenseite Hartmann 36,31   1/100% 2/85% 3/72,5% 4/45% 5-7/55% 25 Saugkompressen Zetuvit Saugkompresse 10 x 10 cm von Hartmann je 0,47 DM x 4 1,88 bisher SSB 1-7/100% 26 Gazinkompressen 10 x 10 cm von Lohmann ca. 150 Stück 100 Stück = 10,16 DM 15,24 bisher SSB 1-7/100% 27 Schlinggazetupfer pflaumengroß ca. 35 Stück je 0,09 DM x 35 = 3,32 bisher SSB 1-7/100% 28 Einmalrasierer Kai unsteril 0,21   1-7/100% 29 Schutzhandschuhe Personal Latex Untersuchungshandschuhe unsteril je 0,15 DM x 4 je 0,15 DM x = 0,60   1-7/100% 30 Synthetikwatte 10 cm unsteril 4,04 bisher SSB 1-7/100% 31 Einmal-Full-Radius-Resektor steril, 2,5 oder 4,5 mm Durchmesser Aesculap 253,42   1/40% 2/100% 3/100% 4/100% 5-7/100% 32 Einmal-Knorpel-Trimmer steril, 2,5 o. 4,5 mm Durchmesser Aesculap 252,42   1/5% 2/50% 3/70% 4/90% 5-7/100% 33 Einmal-Lateral-Cutter steril, 2,5 o. 4,5 mm Durchmesser Aesculap 252,42   1/5% 2/50% 3/70% 4/90% 5-7/100% 34 Einmal-Fräser steril 6,0 mm Durchmesser Aesculap 220,75   3/10% 4/40% 5-7/40% 35 Einmal-Fräser steril 3,0 mm Aesculap 253,42   4-7/15% 36 HF- Klebeneutralelektrode Erbe 2,27   1-7/100% 37 HF-Einmalansatzstück (Haken- oder Kugelform) Kolditz 70,62   1/5% 2/30% 3/100% 4/100% 5-7/100% 38 Vapor- oder Laser- Einmalansatzstück (als Alternative zu Einmal-Knorpeltrimmer o. HF-Ansatzstück) Verschiedene 251,55 Gemittelt Nicht in Berechnung enthalten! 1/5% 2/50% 3/70% 4/90% 5-7/100% 39 Sterile Einmalmädchenfänger f. d. Handgelenksarthroskopie. Arthrex 35,62   2/2,5% 3/2,5% 4/5% 5-7/5% 40 Prolene 2-0 Hautnaht Ethicon 9,79 bisher SSB 1-7/100% 41 Vicryl 2-0 Subcutannaht Ethicon 8,67 bisher SSB 3/10% 4/30% 5-7/40% 42 Vicryl 5 metric Fasziennaht von Ethicon 8,61 bisher SSB 3/10% 4/20% 5-7/20% 43 Ethibond 6 metric von Ethicon je 6,18 DM x 2 12,36 bisher SSB 3/10% 4/20% 5-7/20% 44 Vicryl 5metric für Patellanaht Ethicon, mit großer Nadel 4 St. (Sondergröße, 275,73DM :3) 91,91 bisher SSB 4-7/10% 45 Nahtmaterial Kreuzband Mersilene Halteband von Ethicon 6,76 bisher SSB 5-7/10% 46 Nahtmaterial Schulternaht PDS II 4 metric (6 St.) 45,35 bisher SSB 5-7/20% 47 Einmal-Passierdraht mit Bohrerspitze für Kreuzband implantation 381 x 2,4 mm Smith&Nephew 117,50   5-7/10% 48 Niedermolekulares Heparin Mono-Embolex, Novartis 10,60 bisher SSB 1/100% 2/90% 3/85% 4/60% 5-7/70% 49 Lokalanästhetikum Carbostesin 0,5% 10 ml 9,38 bisher SSB 1-7/100% 50 i.m. Schmerzmittel Diclofenac Ampulle 2 ml je 1,00 DM x 2 2,00 1,02 bisher SSB bisher SSB 1-7/100% 1-7/100% 51 Orales Schmerzmittel Voltaren Dispers Tbl. je 0,34 DM x 3       52 i.a. Corticoid p.o. Decaprednisolon 50 Ampulle 1 ml   2,66 bisher SSB 3/10% 4/20% 5-7/20% 53 Hautdesinfektionsmittel f. Patient Softasept N, gefärbt Fa. Braun 5,00 bisher SSB 1-7/100% Summe der Sachkosten arthroskopischer Eingriffe nach BVASK-Kategorie und EBM `96 geordnet: Kategorie 1 (Ziff. 2445): 349,14 DM / 178,51 Euro (hiervon bisher SSB: 85,62 DM/43,78 Euro) Kategorie 2 (Ziff. 2447): 760,17 DM / 388,67 Euro (hiervon bisher SSB: 93,98 DM/48,05 Euro) Kategorie 3 (Ziff. 2447): 906,92 DM / 463,70 Euro (hiervon bisher SSB: 100,27 DM/51,27 Euro) Kategorie 4 (Ziff. 2449): 1.184,98 DM / 605,87 Euro (hiervon bisher SSB: 101,73 DM/52,01 Euro) Kategorie 5-7 (Ziff. 2449): 1.297,18 DM / 663,24 Euro (hiervon bisher SSB: 135,65 DM/69,36 Euro) Neuss, im Juni 2002, BVASK e.V., Der Vorstand Rückblick auf die Jahrestagung 2004 des BVASK Die diesjährige Jahrestagung des BVASK fand in Kooperation mit der Deutschen Assoziation für Fuß- und Sprunggelenk e.V. (D.A.F.) vom 19.-20.03.2004 im Maternushaus in Köln statt. Bereits bei der Jahrestagung 2002 in Neuss hatte der BVASK gute Erfahrungen mit der Kooperation gemacht, damals mit der Deutschen Gesellschaft für Ellenbogen- und Schulterchirurgie (DVSE). Ziel dieser Kooperationen ist es, eine größere Anzahl von niedergelassenen und ambulant operierenden Kollegen anzusprechen, auch mit dem Gedanken, dass hier evtl. neue Mitglieder für den BVASK rekrutiert werden können. Schwerpunkt der D.A.F.-Tagung war die Vorfußchirurgie, insbesondere Vorfußkorrekturen und endoprothetischer Ersatz des MP-Endgelenkes. Umgeben von wissenschaftlichen Vorträgen der D.A.F. fand das wissenschaftliche Tagungsprogramm des BVASK am Nachmittag des 1. Kongresstages statt. Dr. Erggelet (Freiburg) berichtete über die operativen Möglichkeiten am Gelenkknorpel des Sprunggelenkes. Er unterschied oberflächliche Knorpelläsionen und tiefer greifende osteochondrale Läsionen wie z.B. bei der OCL. Hier sind verschiedene OP-Verfahren erforderlich. Bei intaktem subchondralem Knochen bieten sich auch bei größeren Defekten nach exaktem Debridement und Stabilisierung der Knorpelränder revitalisierende Verfahren an, die Mikrofrakturierung steht hier an erster Stelle. Mit der Abrasionschondroplastik sollte man sehr zurückhaltend sein, da man bei zu tiefem Auffräsen die tragende Fläche der subchondralen Kortikalis zerstören kann. Diese ist jedoch – auch bei einer gewissen Rigidität – postoperativ zusammen mit dem Regeneratknorpel für die Stoßabsorption verantwortlich. Bei tiefergehenden Knorpeldefekten im Rahmen der OCL ist die Mikrofrakturierung nicht Erfolg versprechend, da naturgemäß der subchondrale Knochen geschädigt ist. Hier bietet sich eine lokale Knorpeltransposition vom ventralen Bereich der Talusrolle nach dorsal hin an, da die Entnahmestelle nur bei maximaler Plantarflexion in der Belastungszone steht. Dies kann entweder durch eine Innenknöchelosteotomie oder durch eine keilförmige ventrale Tibiaosteotomie ohne spätere Osteosynthese durchgeführt werden. Wichtig ist eine konsequente Entlastung für mindestens sechs bis acht Wochen. Der BVASK-Vorsitzende Emanuel Ingenhoven sprach über die Impingementsyndrome des oberen Sprunggelenkes. Er unterschied dabei weichteilbedingte und knöchernen Impingementsyndrome. Die Weichteil-Impingementsyndrome sind meistens hypertrophe Synovialzotten oder meniskoide Strukturen, insbesondere medial gelegen. Diese können insbesondere bei leichterer Instabilität in den Gelenkspalt des OSG einschlagen und dementsprechend Reizzustände und Schmerzen verursachen. Die knöchernen Impingementsyndrome können durch freie Gelenkkörper, Exophyten oder OD bedingt sein. Exophyten sind insbesondere bei dem sogenannten Fußballergelenk sehr häufig, wobei es bei rezidivierenden Mikrotraumatisierungen zu der exostosenartigen Ausziehung der ventralen Tibiakante kommt. Diese kann arthroskopisch mittels Fräse sehr gut reseziert werden. Wenn ansonsten regelrechte Knorpelstrukturen bestehen, kann in der Regel eine vollständige Belastungsfähigkeit erwartet werden. Dr. Ben Ostendorf von der Universität Düsseldorf berichtete aus internistisch – rheumatologischer Sicht von neuen Wegen in der Diagnostik und Therapie der rheumatoiden Arthritis. Noch immer ist die Latenzzeit bis zur Diagnosestellung sehr lange. Dadurch ist die Chance einer frühzeitigen Therapie und damit Vermeidung von irrreparablen Schäden schlechter als bei einer rechtzeitigen Diagnostik. In der normalen Blutserologie geben die unspezifischen Parameter wie Rheumafaktoren oder CRP nur Hinweise auf eine mögliche rheumatoide Erkrankung: Der CPP/RF-Faktor besitzt dagegen eine sehr hohe Spezifität für die rheumatoiden Arthritis, damit ist jetzt eine frühe Erkennung möglich. Dieser Laborparameter wird mittlerweile in fast allen größeren Labors durchgeführt. Auch in der operativen Diagnostik mittels Synovia-PE ist man durch die Entwicklung spezieller Needleskopes einen Schritt nach vorne gekommen. Diese Kleinstarthroskope können in die Fingergrundgelenke eingeführt werden, so dass hier Synovia-PE’s und sogar auch Synovektomien und Knorpeldebridement durchgeführt werden können. Das gleiche ist auch am Großzehengrundgelenk möglich. Ostendorf wies darauf hin, dass nach einer Synovia-PE eine möglichst präzise Fragestellung an den untersuchenden Pathologen gestellt werden muss. Bei speziellen Fragestellungen ist es sinnvoll, sich an ein rheumatologisch ausgerichtetes Institut zu wenden. Abschluss des Sitzungsnachmittags des BVASK war ein Vortrag von Professor Jörg Jerosch, der endoskopische Verfahren im Fußbereich vorstellte. Mittels endoskopischer Abtragung des Fersenspornes und Teileinkerbung des medialen Anteils der Plantarfaszie konnte der operative Eingriff minimalisiert werden. Jedoch ist er sicherlich noch kein Routineeingriff, zumal doch bei einer gewissen Anzahl von Patienten nach Teilresektion der Plantarfaszie nach einer beschwerdefreien Zeit es zu erneuten Beschwerden kam, im MRT fand sich in vier von 17 Fällen ein Ermüdungsbruch des Fersenbeines als Erklärung für die wieder aufgetretenen Beschwerden. Sehr elegant lässt sich die Haglund-Exostose mittels Fräse abtragen, dabei kann insbesondere der Achillessehnenansatz sehr genau angegangen werden. Dies sei sogar besser möglich als bei der offenen Operation. Die Exostose kann so tief bis zum Ansatz der Achillessehne abgetragen werden, ohne diese zu schädigen. Daneben können auch degenerative Veränderungen der Achillessehne sehr genau inspiziert werden. Die meistens begleitende Bursitis subachillea kann ebenfalls endoskopisch gut angegangen werden. In diesem Rahmen kann auch eine seltene Indikation eines endoskopischen Eingriffs am Fuß, nämlich die Resektion des Os trigonum ebenfalls endoskopisch durchgeführt werden. Dies sind sicherlich Eingriffe, die in der Indikation sehr selten sind, aber bei einer gewissen endoskopischen Erfahrung doch relativ schnell erlernt werden können. Dr. Gerold Mohr