Kompakt AMSI Juni 2006 mit BVASK Info II/2006

CME-Beitrag Hygiene und Orthopädie – von wegen Knochentrocken Allgemeine Hygieneempfehlungen für ambulant operierende Orthopäden CME-Fragebogen CME-Antworten Märzausgabe Studien Arthroskopie bei lateraler Epicondylitis Schnelle Reha, gutes Ergebnis ACL-Rekonstruktion: Welches Transplantat ist das Bessere? Geringere Beschwerden mit Hamstring-Sehne Anästhesieverfahren in der Knie-Arthroskopie Lokale Anästhesie plus Propofol schonender? Meniskustransplantation Auch bei Arthrose möglich Langzeitprognose nach ACL-Plastik Nachteil Meniskusresektion Impressum BVASK-Info Editorial Kooperationsvertrag mit dem BZH Kooperation von AGA und BVASK AGA Kongress-Salzburg BVASK-Kongress München vom 26.5.2006 Bericht der Mitgliederversammlung Zur Situation des ambulanten Operierens in den neuen Bundesländern Briefwechsel mit der AOK Baden-Würtemberg, 2. Teil Schreiben der AOK Baden-Württemberg an den BVASK Schreiben des BVASK an die AOK Baden-Württemberg Wir freuen uns, folgende Neumitglieder begrüßen zu können Geschäftsstelle Impressum

© 2006 Biermann Verlag GmbH. Alle Rechte vorbehalten. Die Verwendung der Texte, auch auszugsweise, ist ohne die schriftliche Zustimmung der Biermann Verlag GmbH urheberrechtswidrig und daher strafbar. Dies gilt insbesondere für die Vervielfältigung, Übersetzung oder die Verwendung in elektronischen Systemen. Biermann Verlag und Biermann Verlag Logo sind eingetragene Warenzeichen. Auch wenn diese nicht gekennzeichnet sind, gelten die entsprechenden Schutzbestimmungen. Arthroskopie bei lateraler Epicondylitis Schnelle Reha, gutes Ergebnis NEUSS (MedCon) – Die arthroskopische Behandlung einer radialen Epidcondylitis führt Ergebnissen des Johanna-Etienne Krankenhauses Neuss zufolge – bei nur kurzer Rehabilitationsdauer – zu einer deutlichen funktionellen Verbesserung und Schmerzlinderung. In Knee Surgery – Sports Traumatology – Arthroscopy berichten Jörg Jerosch und Jochem Schunck über Ergebnisse von 20 Patienten (mittleres Alter 42 Jahre), die durchschnittlich rund zwei Jahre nachbeobachtet wurden. Zwischen Beginn der Symptome und arthroskopischer OP lagen im Mittel 14 Monate. Die arthroskopische Inspektion des Gelenks zeigte bei sieben Patienten eine intakte Kapsel (Typ-I-Läsion), bei acht Patienten einen linearen Kapselriss (Typ-IILäsion) und bei sechs Patienten eine vollständige Kapselruptur (Typ-IIIRuptur). Bei acht Patienten ließen sich weitere pathologische Gelenkbefunde dokumentieren. Die Arbeitsfähigkeit der Patienten wurde im Mittel 3,2 Wochen nach dem Eingriff erreicht. Die Nachuntersuchung nach Ablauf von durchschnittlich 1,8 Jahren ergab wesentliche Verbesserungen der mittels Visuellen Analogskala (VAS) eingeschätzten Schmerzsymptomatik: Schmerzen in Ruhe verminderten sich von 5,0 auf 0,5 Punkte, Schmerzen bei Alltagsaktivitäten von 6,0 auf 1,0 Punkte und Schmerzen beim Sport von 7,3 auf 1,2 Punkte. Die Funktionalität erhöhte sich von 5,2 auf durchschnittlich 10,9 (von 12 möglichen) Punkten. (kap) . Autoren: Jörg Jerosch et al. Korrespondenz: Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Johanna-Etienne-Krankenhaus, Am Hasenberg 46, 41462 Neuss, Germany; j.jerosch@jek-neuss.de Studie: Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis: Indication, technique and early results Quelle: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Apr;14(4):379-82 Web: www.springerlink.com ACL-Rekonstruktion: Welches Transplantat ist das Bessere? Geringere Beschwerden mit Hamstring-Sehne PARIS (MedCon) – Patella-(BPTB)- oder Hamstring-Sehnen-Autotransplantate bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes verwenden? Dieser Frage gingen Wissenschaftler um David J. Biau, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, in einer Metaanalyse nach. Betrachtet wurden solche randomisierte kontrollierter Studien, die die postoperative Kniestabilität - ermittelt durch instrumentelle Messung, Lachmann- Test und/oder Pivot-Shift-Test) sowie Morbiditätskriterien - anteriorer Knieschmerz, Schmerzen beim Knien, eingeschränkte Extension oder Transplantatversagen - beider Verfahren verglichen. Insgesamt erfüllten 24 Untersuchungen an 18 Patientenkohorten die Einschlusskriterien, allerdings bescheinigten die Autoren je neun Studien eine schlechte oder nur mäßige Qualität. Wie die Arbeitsgruppe im British Medical Journal berichtet, ergab die Auswertung eine insgesamt geringere Morbidität bei Transplantation von Hamstring-Sehnen. Dem stand eine höhere Kniestabilität bei Verwendung von BPTB-Transplantaten gegenüber, die allerdings nur grenzwertig signifikant war (p=0,04). Bei der niedrigen Qualität der recherchierten Studien seien diese Ergebnisse jedoch vorsichtig zu interpretieren, schränken die Autoren ein. Im einzelnen fand sich bei Hamstring versus BPTB-Sehnen (= Kontrollgruppe) eine durchschnittliche Abweichung in der instrumentellen Messung der Kniestabilität von 0,36, das relative Risiko für einen positiven Lachmann-Test lag bei Verwendung von Hamstring-Sehnen bei 1,22. Die Wahrscheinlichkeit anteriorer Knieschmerzen (RR 9,57), Schmerzen beim Knien (RR 0,26) sowie einer eingeschränkten Extensionsfähigkeit (RR 0,52) war dagegen bei Patienten, die ein Hamstring-Autotransplantat erhalten hatten, signifikant erniedrigt. (kap) Autoren: Warren R. Dunn et al. Korrespondenz: Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Cochin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 75679 Paris, France; djmbiau@yahoo.fr Studie: Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament: meta-analysis Quelle: BMJ 2006;332:995-1001 Web: bmj.bmjjournals.com Impressum Kompakt AMSI Herausgeber: Dr. Willi Attmannspacher, Euromed-Klinik Fürth Dr. Emanuel Ingenhoven, BVASK-Vorsitzender Praxisklinik Neuss Prof. Dr. Jörg Jerosch, Johanna-Etienne-Krankenhaus Neuss Dr. Carsten Radas, St. Josef-Stift, Sendenhorst Dr. Friedhelm Schmitz, 3. Vorsitzender BVASK Praxisklinik Franziskushospital Aachen Biermann Verlag GmbH Otto-Hahn-Str. 7, D-50997 Köln, tel.: (02236)376-0, fax: -999 Erscheinungsweise viermal jährlich Redaktionsleiter: Franz-Günter Runkel (ru) Redaktion Simone Kappler-Klinke, tel.: (02236)376-454 e-mail: kap@biermann.net Redaktionsassistentin: Barbara Walter tel.: (02236)376- 404, Grafik und Layout: Heike Dargel Anzeigen: Katrin Groos, tel.: (02236)376-504, fax: -505 e-mail: kg@biermann.net Vertrieb: Astrid Asmus, tel.: (02236)376-202, fax: -203 Mit BVASK-Info des Bundesverbands für ambulante Arthroskopie Druck: Media Cologne Kommunikationsmedien GmbH, Hürth Hygiene und Orthopädie – von wegen knochentrocken Allgemeine Hygieneempfehlungen für ambulant operierende Orthopäden Ernst Tabori, Ärztlicher Leiter der Ressorts Bauhygiene und Ambulant Operieren, Beratungszentrum für Hygiene (BZH) Freiburg Viele der orthopädischen Eingriffe werden heutzutage ambulant ausgeführt. Großenteils wird die Leistung in ambulanten Einrichtungen und Praxen von niedergelassenen Fachärzten erbracht. Dadurch kann der Patient in seiner gewohnten Umgebung verbleiben und der Kasse werden zusätzliche Kosten für einen ggf. mehrtätigen Aufenthalt im Krankenhaus erspart. Bei ambulant durchgeführten Eingriffen muss dem Patienten die gleiche Versorgungsqualität und -Sicherheit garantiert werden wie bei der stationären Versorgung. Das fachliche Können wird in der Regel durch das hohe Ausbildungsniveau und die langjährige Erfahrung des eingespielten OP-Teams sichergestellt. Doch wie sieht es mit der Infektionsprävention aus? Welche hygienischen Rahmenbedingungen und Maßgaben müssen erfüllt werden, um die Rate der postoperativen Wundinfektionen niedrig zu halten. Vielerorts herrscht Unsicherheit, insbesondere bei der Beantwortung der Frage, welche Maßnahmen gesetzlich vorgeschrieben, welche notwendig sind und welche keinen nachweislich präventiven Nutzen haben. Wo finden sich Antworten auf diese oder andere Fragen zur Hygiene und welches Gewicht haben einzelne Empfehlungen? Nach § 36 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) unterliegen auch Praxen mit ihren ambulanten OP-Einheiten der infektionshygienischen Überwachung durch den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) (Infektionsschutzgesetz - IfSG). Dabei werden hygieneorientierte Anforderungen einschließlich der Infektionserfassung, wie sie sich aus dem IfSG und anderen maßgeblichen Gesetzen ableiten lassen, überprüft und der Praxisinhaber muss die notwendigen Nachweise über ein hygienisch einwandfreies Arbeiten erbringen, gleichzeitig soll er aber auch eine gezielte Unterstützung bei der Entwicklung seiner hygienischen Standards erfahren (Weidenfeller 2006**). Einen kleinen Überblick, wie diese auszusehen haben, soll der folgende Beitrag geben. Rechtliche Rahmenbedingungen Die Hygiene ist wie die anderen Fachbereiche der Medizin eine wissenschaftliche und keine juristische Disziplin. Hygienisch begründete Maßgaben sollen in erster Linie dem vorbeugenden Gesundheitsschutz des Patienten dienen. Da in Deutschland kein einheitliches Hygienerecht existiert, werden einige hygienerelevante Aspekte durch verschiedene Gesetze und Verordnungen geregelt. Als wichtigste sind hierbei zu nennen das Infektionsschutzgesetz (IfSG), Sozialgesetzbuch V (SGB V), Medizinproduktegesetz (MPG), die Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) sowie die Unfallverhütungsvorschriften/ TRBA 250 (Zinn und Tabori 2005). Einige Bundesländer, wie bspw. Nordrhein-Westfalen, Niedersachsen, Sachsen sowie das Land Berlin haben daneben eigene Landeshygieneverordnungen erarbeitet. Diese sind, dem föderalistischen Prinzip folgend, nur für Einrichtungen in dem jeweiligen Land verbindlich. In ihnen werden teilweise dezidierte Angaben zur Organisation der Hygiene gemacht, die allerdings oft für Krankenhäuser, denn für ambulante Bereiche zugeschnitten sind (Zinn 2006). Außer in Niedersachsen, wo die seit 2001 geltende Hygieneverordnung auch konkrete Vorgaben zur Infektionsverhütung im ambulanten Bereich enthält (Nds.GVBI 2001). Weiterhin existieren eine Reihe von Richtlinien und Empfehlungen, die zwar keinen Gesetzescharakter haben, aber den wissenschaftlich technischen Kenntnisstand der jeweiligen Zeit widerspiegeln sollen. Wie in den anderen medizinischen Fachdisziplinen orientieren sich aktuelle Hygiene-Empfehlungen in zunehmendem Maße an evidenzbasierten Erkenntnissen. Auf diese Weise ist es auch für jeden mit hygienischen Fragen nicht so Vertrauten leicht möglich, zwischen wissenschaftlich gut belegten Empfehlungen und solchen ohne entsprechendes Datenfundament zu unterscheiden. Das Robert Koch-Institut trägt dem Erfordernis nach wissenschaftlicher Evidenz und Transparenz durch eine 1997 eingeführte abgestufte Kategorisierung Rechnung. Ihre Empfehlungen werden mit den allgemein üblichen Kategorien von I A, I B, II und III bezeichnet. Dabei nimmt der Stärkegrad der Empfehlungen von Kategorie I nach III ab. Empfehlungen der Kategorien I A und (mit Einschränkung) auch I B sind wissenschaftlich gut untersucht und haben einen fundierten Hintergrund. Als nationale Besonderheit werden rechtliche Bestimmungen mit Kategorie IV gekennzeichnet (siehe Tabelle 1). Tabelle 1 Kategorisierung der Empfehlungsstärke Die Kategorisierung basiert auf der wissenschaftlich abgesicherten Beweiskraft der jeweiligen Aussagen oder deren nachvollziehbarer theoretischer Begründung, soll dadurch Anwendbarkeit bzw. Praktikabilität der Empfehlungen verbessern und die ökonomischen Auswirkungen berücksichtigen. Zusätzlich werden gesetzliche Vorgaben, Verordnungen oder sonstiges verbindliches Recht in einer eigenen Kategorie berücksichtigt. Kategorie I: Nachdrückliche Empfehlung I A: Die Empfehlungen basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien. I B: Die Empfehlungen werden von Experten und aufgrund eines Konsensus-Beschlusses der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut als effektiv angesehen und basieren auf gut begründeten Hinweisen für deren Wirksamkeit. Eine Einteilung der entsprechenden Empfehlung in die Kategorie I B kann auch dann erfolgen, wenn wissenschaftliche Studien möglicherweise hierzu noch nicht durchgeführt wurden. Kategorie II: Eingeschränkte Empfehlung Die Empfehlungen basieren teils auf hinweisenden klinischen oder epidemiologische Studien, teils auf nachvollziehbaren theoretischen Begründungen oder Studien, die in einigen, aber nicht allen Krankenhäusern/ Situationen umgesetzt werden sollten. Kategorie III: Keine Empfehlung/ ungelöste Frage Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende Hinweise vorliegen oder bislang kein Konsens besteht. Kategorie IV: Rechtliche Vorgaben Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die auf Grund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind. Folgende RKI Richtlinien sind für den ambulanten Bereich besonders relevant: Empfehlungen zur Händehygiene Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen (sowie der Anhang dazu) Erläuterung zu den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zur Surveillance von postoperativen Wundinfektionen in Einrichtungen für das ambulante Operieren Wie bereits erwähnt, nimmt die im Jahre 2001 veröffentliche RKI-Richtlinie zu Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten eine Sonderstellung ein: Durch die direkte Bezugnahme der Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) wird sie zur Grundlage einer ordnungsgemäßen Aufbereitung und ihre Umsetzung durch die Behördenvertreter überprüft. Spezielle Situation der ambulanten Chirurgie im niedergelassenen Bereich Eine Besonderheit von ambulanten Operationseinrichtungen gegenüber Krankenhäusern ist die Tatsache, dass in diesen nur eine stark eingeschränkte Breite an Eingriffen praktiziert wird. Es werden im Allgemeinen nur eine oder allenfalls einige wenige unterschiedliche chirurgische Fachgebiete mit zusätzlich jeweils stark selektiertem Eingriffsspektrum durchgeführt. Diese werden von erfahrenen Fachärzten mit einem oftmals seit Jahren aufeinander eingespielten Operationsteam als Standardprogramm routiniert und damit zügig und atraumatisch durchgeführt. Die Patientenklientel ist stark vorselektiert, in der Regel mobil und weist eine niedrige ASA-Score auf. Patienten mit (großen) notfallmäßig durchzuführenden Eingriffen kommen für gewöhnlich nicht in die ambulanten Operationszentren (AOZ). All dies sind Faktoren, die ambulante Operationseinrichtungen von stationären unterscheiden und berücksichtigend hervorgehoben werden müssen. Ganz besonders gilt das hinsichtlich baulicher Forderungen. Vieles von dem, was für multidisziplinär genutzte OP-Einrichtungen im Krankenhaus gefordert wird, ist in kleinen ambulanten OP-Einheiten entbehrlich. Die Anforderungen sollten nach „Maß” erfolgen, damit zuletzt überzogene und nicht am Bedarf orientierte Forderungen nicht zu unnötigen Kosten führen, die vom ambulant operierenden Arzt schließlich nicht oder kaum getragen werden können. Einflussfaktoren auf das postoperative Wundinfektionsrisiko Die Ursachen für Infektionen sind mannigfaltig und komplex. Etwa zwei Drittel aller nosokomialen Infektionen werden der SENIC-Studie zufolge durch patienteneigene Faktoren bestimmt und sind von außen nicht zu beeinflussen. Endogene Faktoren sind die körpereigene Flora, das Alter, der Gesundheits- und Allgemeinzustand und allen voran die Immunkompetenz des Patienten. Zu den exogenen Faktoren zählen die belebte und unbelebte Umwelt des Patienten, d.h. das ihn versorgende Personal und die beim ihm eingesetzten Instrumente und Materialien. Die Medizinproduktevertreiberverordnung (MPBetreibV) zusammen mit den Empfehlungen des Robert Koch-Institutes haben die Regeln zur korrekten Klassifizierung und Durchführung der Aufbereitung von Instrumenten festgesetzt. Wichtige Faktoren sind hygienische Vorgehensweisen, wie z.B. die konsequente Durchführung der Händedesinfektion, das Anrichten von und der richtige Umgang mit Infusionen und anderen Parenteralia, die zweckmäßige und nach hygienischen Gesichtspunkten bestmögliche Organisation des Praxisabläufe, u.a.m. Weitere wichtige Einflussfaktoren auf das Wundinfektionsrisiko stellen u.a. die Größe des Wundfeldes, die Dauer des Eingriffes, die Durchblutung des Gewebes dar. Ebenso die Tatsache der Implantation eines großen Fremdkörpers, wie bspw. an Hüft-, Schulter- oder Kniegelenken. Eingriffe, die im ambulanten Sektor für gewöhnlich eine Ausnahme darstellen. Als bedeutsamster Einzelfaktor ist in diesem Zusammenhang die operative Vorgehensweise des Operateurs zu nennen. Hygienestrukturen beim ambulanten Operieren Verantwortlich für die Hygiene in einer orthopädischen Praxis mit ambulanter Operationseinheit ist in der Regel der betreibende Arzt. Bei Gemeinschaftseinrichtungen muss aus der Reihe der Ärzte ein hygienebeauftragter Arzt benannt werden. Zu seinem Verantwortungsbereich gehören alle hygienerelevanten Entscheidungen. Er muss Hygienepläne erstellen und darauf achten, dass die festgesetzten Hygieneregeln eingehalten werden. Die Praxismitarbeiter sollen regelmäßige Fortbildungen zu Themen der Infektionsprophylaxe erhalten und für allfällige Fragen einen Ansprechpartner haben. Ebenso wie in der Klinik müssen auch ambulante Operationszentren über Hygiene- sowie Reinigungs- und Desinfektionspläne verfügen. Die Realität hinkt diesen Vorgaben hinterher, wie bei einer Überprüfung von insgesamt fünf Operationszentren und 94 Praxen im Jahr 2002 und 2003 durch das Gesundheitsamt Frankfurt festgestellt wurde: In einem Drittel der untersuchten Einrichtungen waren die Hygienepläne nicht an den Bedarf der Praxen angepasst, fehlten Seifen- und Handtuchspender und z.T. waren keine gelisteten Händedesinfektionsmittel im Einsatz. Daneben wurden Fehler bei der Sterilgutaufbereitung festgestellt (Reydelet 2004). Abb. 1 Einflussfaktoren auf das Wundinfektionsrisiko (nach M. Scherrer, Freiburg) Reinigungs- und Desinfektionspläne müssen individuell erstellt sein und dürfen nur Produkte aufführen, die in der Praxis tatsächlich eingesetzt werden. Sie müssen an gut sichtbarer Stelle platziert sein. Regelmäßige (mindestens einmal jährlich) durchgeführte Hygienefortbildungen sowie Merkblätter für besondere Situationen, Impfempfehlungen sowie Schutzmaßnahmen für das Personal sind sinnvoll und sollten vorliegen. Weiterhin müssen die technische Wartung und die notwendigen Funktionsprüfungen der vorhandenen Gerätschaften, insbesondere der Sterilisatoren eingehalten werden. Durch der Menge und Vielfältigkeit der zusätzlichen Aufgaben und Anforderungen für die der Praxisinhaber im Allgemeinen nicht über die erforderliche Qualifikation und v.a. Zeit verfügt, sich in adäquater Weise fortzubilden, ist es ist ratsam und in praxi - sofern die Aufgaben ernst genommen werden - unumgänglich, sich bei der Erstellung der Hygienestrukturen, der Hygiene-, Reinigungs- und Desinfektionspläne und v.a. bei hygienerelevanten Fragen durch einen erfahrenen Facharzt für Hygiene beraten zu lassen*. * Anmerkung: Aus diesem Grunde hat der Bundesverband für Ambulante Arthroskopie e.V., BVASK, einen Rahmenvertrag mit dem Beratungszentrum für Hygiene des Universitätsklinikums Freiburg, BZH GmbH. abgeschlossen. Räumliche Aspekte Eine Literaturrecherche brachte keinen Beleg für einen signifikanten Einfluss von Baumaßen auf die Prävention postoperativer Wundinfektionen (Dettenkofer et al. 2004). Vielmehr korrelieren Personalschlüssel und Arbeitsbelastung mit erhöhten Infektionsraten (Dettenkofer u. Tabori 2006). Dennoch kann ein sinnvoller Aufbau von Funktionsbereichen einer medizinischen Einrichtung die Einhaltung von Standardhygienemaßnahmen erleichtern. Durchdachte und zweckmäßige Raumgestaltung kombiniert mit einem guten Organisationsplan ermöglichen einen reibungslosen Arbeitsablauf innerhalb der Einrichtung (Tabori 2006). Die früher üblicherweise für jeden Eingriffsraum oder OP-Saal jeweils angegliederten Wasch-, Ein- und Ausleitungsräume können auch als unabhängige Einheiten ausgeführt werden. Es gelten unterschiedliche Ausführungsempfehlungen für Eingriffe, die in Eingriffsräumen oder in OP-Sälen einer Operationsabteilung auszuführen sind (Tabori et al. 2003). Während Eingriffsräume für kleinere invasive Maßnahmen (z.B. Versorgung einer Hohlhandphlegmone, Amputation eines Fingers) ausreichen, wird für größere operative Eingriffe (z.B. Osteosynthesen langer Röhrenknochen, Endoprothetik) die Durchführung in OP-Sälen mit erhöhten Anforderungen an die Keimarmut in einer von den übrigen Praxisräumen abgetrennten OP-Abteilung empfohlen. Bei multidisziplinärer Nutzung einer OP-Einheit innerhalb eines größeren Ambulanten Operationszentrums können die Eingriffs- resp. Operationsräume in denen vornehmlich orthopädische Eingriffe erfolgen, auch durch chirurgische Nachbarfächer (bspw. Ophthalmolchirurgie, Gynäkologie, etc.) genutzt werden. D.h. auch in OP-Sälen, die für die Implantation von Gelenkprothesen vorgesehen ausgestattet sind bspw. mit einer raumlufttechnischen Anlage mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung, können ebenfalls von anderen Fächern genutzt werden. Eine Trennung in septische und aseptische OP-Bereiche ist durch wissenschaftliche Daten nicht zu begründen und daher (auch für die Orthopädie) nicht erforderlich. Es können Eingriffe aller Kontaminationsgrade im selben OP-Saal nach der Durchführung der erforderlichen Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen im Anschluss an die jeweiligen Eingriffe ausgeführt werden (Hauer et al. 1998, Tabori 2006). Wenn die Hygienemaßgaben und die geforderte Personaldisziplin eingehalten werden, ist kein erhöhtes Wundinfektionsrisiko zu erwarten. Vorbereitung des Patienten Der Patient soll frisch geduscht oder gebadet zum OP-Termin erscheinen. Die Verwendung von Seifen mit antiseptischen Zusätzen hat keinen Effekt auf die Rate der postoperativen Wundinfektionen (Rotter et al. 1988, Lynch et al. 1992). Die routinemäßige Rasur des OP-Feldes ist mit einer signifikant erhöhten Rate an Wundinfektionen verbunden (Hamilton et al. 1977). Das Infektionsrisiko nimmt mit größerem Zeitintervall zwischen Rasur und Operation zu, da die dabei unvermeidlich auftretenden Hautläsionen zu Einblutungen und Exudationen führen und einen idealen Boden für das Wachstum von Mikroorganismen bereiten. Aus hygienischer Sicht wird daher keine routinemäßige Rasur des OP-Feldes empfohlen (Kategorie I A). Falls aus operationstechnischen Gründen eine Rasur des OP-Feldes notwendig wird, z.B. bei erschwerter Sicht bei dichtem Haarwuchs, sollten elektrische Haarschneidemaschinen verwendet werden (so genannte Clipper), die die Haare bis auf wenige Millimeter kürzen (Kategorie I A) (Mangram et al. 1999). Die präoperative Hautdesinfektion des OP-Feldes sollte ausreichend großflächig mit PVP-Jod- und/oder alkoholischen Lösungen getränkten sterilen Tupfer mehrmals während drei Minuten („von innen nach außen”) durchgeführt werden (Kategorie I B). Anschließend sind Reste oder Ansammlungen von Desinfektionsmittel von den umgebenden Hautarealen zu beseitigen. Ungeklärt ist, ob eine verlängerte Desinfektionszeit auf z. B. zehn Minuten bei talgdrüsenreichen Hautarealen die Rate der postoperativen Infektionen senken kann (Kappstein 2004). Das sterile OP-Abdeckmaterial sowie der Operationsmantel sollten flüssigkeitsdicht sein (Kategorie I B). Inzisionsfolien bieten keine hygienischen Vorteile (Kategorie I A) (Daschner et al. 1984, Breitner et al. 1986, Mangram et al. 1999, RKI 2000). Ein Skalpellwechsel im Anschluss an die Inzision ist hygienisch nicht erforderlich. Vorbereitung des Personals Die Hände des Personals sollten vor dem ersten Eingriff einschließlich der Unterarme und des Ellenbogens mit Flüssigseife über einen Zeitraum von einer Minute gewaschen werden. Das Bürsten der Hände oder der Unterarme ist hygienisch kontraproduktiv und sollte nicht erfolgen. Nur sichtbar verschmutzte Fingernägel und Nagelfalze dürfen gebürstet werden (Loeb et al. 1997). Nach dem Waschen der Hände werden diese mit einem frischen, sauberen Einmalhandtuch (z.B. Baumwolle oder Papier) gründlich abgetrocknet. Anschließend erfolgt die dreiminütige Händedesinfektion mit einem alkoholischen Händedesinfektionsmittel (Kategorie I B). Sind seit dem letzten Eingriff nicht mehr als 60 Minuten vergangen und die Hände nicht sichtbar verunreinigt worden, so ist ein erneutes Waschen vor dem nächsten Eingriff in aller Regel nicht nötig. Eine einminütige Händedesinfektion ist hierbei ausreichend (Kategorie I B) (Kappstein et al. 1993). Liegt der letzte Eingriff mehr als 60 Minuten zurück, so müssen die Hände erneut für die Dauer von drei Minuten desinfiziert werden (Kategorie I B) (Rehork u. Rüden 1991). In Arbeitsbereichen mit erhöhter Infektionsgefährdung dürfen an den Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke einschließlich Armbanduhren und Eheringen getragen werden (Kategorie IV). Mitarbeiter sollen bei ihrer Tätigkeit im OP keine künstlichen Fingernägel tragen (Kategorie I A). Obgleich ungeklärt, wird Nagellack ebenfalls nicht empfohlen (Kategorie III) (Kappstein 2001, Geffers 2001). Intraoperative Maßnahmen Wie bereits zu Anfang erwähnt, hat eine sorgfältige OP-Technik entscheidenden Einfluß auf die Reduktion postoperativer Wundinfektionen (Kategorie I B). Während dem Eingriff sollten die Türen des OP-Saales konsequent geschlossen gehalten werden (Kategorie I B). Die Zahl der Personen im OP ist auf das benötigte Maß zu beschränken, daher sollten nur involvierte Mitarbeiter anwesend sein (Kategorie II). Nach kontaminierten oder septischen Eingriffen ist es nicht erforderlich eine spezielle Ruhezeit einzuhalten (Kategorie I B). Verhalten im OP Die OP-Abteilung wird von den OP-Beschäftigten nur in der üblichen Bereichskleidung (i.d.R. grüne oder blaue Kasacks) betreten. Während der Eingriffe trägt das Personal innerhalb des OP-Saales Hauben und Masken (Kategorie I B). Außerhalb der OP-Betriebszeiten müssen im Saal weder Maske noch Haube getragen werden. Tunevall (1991) hat den Einfluss von chirurgischen Masken auf das postoperative Wundinfektionsrisiko untersucht und festgestellt, dass sie per se keinen Reduktionseffekt auf die Freisetzung von Keimen aus dem Nasen-Rachen-Raum (NRR) zeigten. Durch häufiges und lautes Sprechen werden unabhängig von der Maske mehr Keime aus dem NRR freigesetzt. D.h. Sprechquantum und Lautstärke haben einen deutlicheren Effekt als das alleinige Tragen einer chirurgischen Maske. Trotz dieser Erkenntnis lässt sich auch bei eingespielten Teams eine Kommunikation nicht ganz vermeiden. Weiter sollte berücksichtigt werden, dass die Maske nicht nur den Patienten, sondern auch das OP-Team vor potentiell infektiösen Spritzern im Gesicht, speziell im Mund-Nasen-Bereich schützt (Tabori 2006). Raumlufttechnische (RLT-)Anlage Hinsichtlich der hygienischen Notwendigkeit einer mechanischen Belüftung mit hygienisch aufbereiteter Luft haben die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen bereits vor knapp zehn Jahren eine gemeinsame Empfehlung herausgegeben (1997). Der Einsatz einer raumlufttechnischen (RLT-)Anlage aus Gründen der Infektionsprophylaxe wird bei der Implantation großer Fremdkörper für notwendig angesehen. Explizit aufgeführt werden die Arthroplastik eines Ellenbogen-, Schulter- oder Kniegelenks in der Orthopädie. Arthroskopische Eingriffe fallen verständlicherweise nicht darunter. Wie bereits oben ausgeführt, haben neben der Implantation eines Fremdkörpers auch die Größe des Wundfeldes, die Dauer des Eingriffes sowie die Durchblutung des Gewebes einen entscheidenden Einfluss auf das postoperative Wundinfektionsrisiko. Bei arthroskopischen Eingriffen sind die offenen Wundflächen Dank der kleinen Inzisionen geringfügig, so dass der Luftmenge resp. der Zahl der Luftpartikel, die unter den üblichen Bedingungen an und in die Wunde gelangen können, keine relevante Bedeutung zukommt. Folgerichtig ist die Forderung nach einer RLT-Anlage mit dreistufiger Filterung der zugeführten Luft oder gar einer turbulenzarmen Verdrängungsströmung (TAV) infektionsprophylakisch nicht zu begründen und - angesichts der erforderlichen bedeutenden investiven Mittel und laufenden Betriebskosten - in Relation zum Stellenwert des hygienisch korrekten Vorgehens während einer Operation nicht zu rechtfertigen (Weist u. Rüden 2000). Konsequent weiter gedacht ist nicht einmal eine rigide Forderung nach einer mechanischen Belüftung berechtigt, da auch eine konventionelle Belüftung über Fenster mit feinmaschigen Insektenschutzgittern denkbar ist, sofern die OP-Räume nicht im Keller untergebracht sind oder andere Faktoren (z.B. Baustelle, viel befahrene Verkehrsstraße, dichter Baumbestand oder Büsche in den Vegetationszeiten, ein stark frequentierter Parkplatz oder ein Betriebshof vor dem Fenster) dagegen sprechen (Scherrer u. Tabori 2006). Auf jeden Fall ist jedoch die über eine zweistufig filternde RLT-Anlage mit der Filterklasse F9 in der zweiten Stufe zugeführte Luft bei arthroskopischen Eingriffen als hygienisch ausreichend zu betrachten. Selbstverständlich sind die Arbeitsschutzbestimmungen wie z.B. das Abführen von Narkosegasen zu berücksichtigen, wenngleich dieser Aspekt bei zunehmendem Einsatz der totalen intravenösen Anästhesie (TIVA) an Bedeutung verliert. Fensterlose Räume müssen unabhängig hiervon zwangsbe- resp. -entlüftet werden. Kleinere OP-Einheiten können, wenn infolge der oben genannten ungünstigen Faktoren über Fenster keine Luftzufuhr möglich ist, auf sog. Hygiene-Klimaschrankgeräte zurückgreifen. Diese Geräte sind kleine, nahezu vollwertige Klimaanlagen in der Größe eines Wandschranks und verfügen über alle erforderlichen Funktionen wie Luftansaugung, mehrstufige Filterung und Temperierung der Zuluft. Sie können entweder direkt im OP oder in einem angrenzenden Nebenraum untergebracht werden. Diese Geräte sind für kleine OP-Räume, die keine großen Luftmengen erfordern, geeignet (Weidenfeller et al. 2004). Instrumentenaufbereitung Der Aufbereitung der verwendeten OP-Instrumente kommt eine besondere Rolle zu. Diese Bedeutung spiegelt sich wider in der MPBetreibV, die eine ordnungsgemäße Durchführung der Aufbereitung vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten (2001) beachtet wird. Dazu gehören Risikoklassifizierung der Instrumente, Festlegung und Durchführung korrekter Reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationverfahren, regelmäßige Überprüfung des Autoklaven, Dokumentation der einzelnen Aufbereitungschritte, Freigabe des Sterilgutes, etc. Aber auch die Qualifikation des Personals z.B. durch Teilnahme an einem Sterilgutassistentenkurs gehört dazu. Scherrer et al. (2006) hat eine aktuelle und detaillierte Darstellung der einzelnen Aufbereitungsschritten und möglichen – Verfahren von (Mehrweg-) OP-Instrumenten zusammengestellt (2006). Die Aufbereitung von einigen orthopädisch-chirurgischen Instrumenten, insbesondere des arthroskopischen Instrumentariums, Shavern, etc. bedarf darüber hinaus der Beachtung weiterer spezieller Aspekte (Hoch u. Tabori 2006), deren Darstellung an dieser Stelle den Rahmen sprengen würde. Dieses Thema sollte in einer eigenen gesonderten Publikation behandelt werden. Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen Generell sollten sämtliche Flächen, die desinfiziert werden müssen, mit einer ausreichenden Menge eines geeigneten Flächendesinfektionsmittels unter leichtem Druck wischdesinfiziert werden (Kategorie I B). Eine Sprühdesinfektion erreicht nur eine unzuverlässige Wirkung und führt zudem zu einer Gefährdung des Personals, welches die Desinfektionsmitteldämpfe einatmet. Die Flächendesinfektion hat laut den vom Robert Koch-Institut 2004 veröffentlichten Empfehlungen gegenüber der Händedesinfektion und der Instrumenaufbereitung eine untergeordnete Bedeutung. Eine routinemäßige Wischdesinfektion aller Flächen und Fußböden innerhalb der OP-Abteilung ist nicht erforderlich. In den Außen- und Nebenräumen genügt im Allgemeinen die regelmäßige gründliche Reinigung (Ayliffe 1991). Gleiches gilt für die nicht kontaminierten Decken- und Wandflächen innerhalb des OP-Saales. Nach einer Kontamination mit Blut oder potentiell infektiösen Körperflüssigkeiten ist unverzüglich eine gezielte Wischdesinfektion durchzuführen. Die amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und die Hospital Infection Society Party empfehlen in operativen Abteilungen nur noch eine Reinigung zwischen den Operationen und eine Fußbodendesinfektion zusätzlich zur Reinigung lediglich nach sichtbarer Kontamination mit potentiell infektiösem Material sowie einmal täglich nach Ende des OP-Programmes (Mangram et al. 1999). Das Robert Koch-Institut empfiehlt eine routinemäßige Wischdesinfektion aller patientennahen Flächen, des begangenen Fußbodens im Operationsraum sowie aller sichtbar kontaminierten Flächen (RKI 2000). Demzufolge ist es ausreichend, zwischen den Operationen eine desinfizierende Reinigung der Flächen und des Fußbodens um den OPTisch herum vorzunehmen. Sobald der Fußboden trocken ist, kann er wieder begangen werden. Die routinemäßige Desinfektion des Fußbodens der Tagesklinik ist nicht notwendig. Untersuchungen konnten zeigen, dass es nach erfolgreicher Desinfektion innerhalb von ca. zwei Stunden die Ausgangskeimzahl wieder erreicht ist und dass das Ausmaß der mikrobiellen Kontamination von Flächen in der Klinik nicht mit den nosokomialen Infektionsraten korreliert (Maki et al. 1982). Angesichts der Tatsache, dass jedes Desinfektionsmittel ein Allergisierungspotential mit sich bringt, sollte die Empfehlung zu einer routinemäßigen Desinfektion sehr wohl überlegt sein. Gleichwohl kann auf eine gezielte Flächendesinfektion nach sichtbarer Kontamination mit potentiell infektiösem Material nicht verzichtet werden. Qualitätssicherung durch Erfassung nosokomialer Infektionen Um beurteilen zu können, ob und inwieweit sich die postoperative Infektionsrate bei ambulant durchgeführten Eingriffen von denen, die unter stationären Bedingungen durchgeführt wurden, unterscheidet, ist die systematische Erfassung von nosokomialen Infektionen auch im ambulanten Bereich elementar und durch § 23 des Infektionsschutzgesetzes vorgeschrieben. Zusätzlich zur Erfassung der so genannten Indikator-Operationen fordert das Gesetz eine Bewertung der erhobenen Erfassungsdaten bzw. Infektionsrate. Die Referenzdaten können beim nationalen Referenzzentrum für Surveillance (NRZ) abgerufen werden (http://www.nrz-hygiene.de). Empfehlungen zur Durchführung der Erfassung nach ambulanten Eingriffen sind publiziert (Dettenkofer u. Babikir 2006). Beim Vergleich der kürzlich veröffentlichten Zahlen zur postoperativen Wundinfektionsrate für ambulant durchgeführte Kniearthroskopien (AMBU KISS) mit denen aus dem Modul OP-KISS (stationäre Bedingungen), ist kein signifikanter Unterschied festzustellen (Kniearthroskopien: AMBU KISS 0,09 versus OP KISS 0,11 - jeweils gepoolter arithmetischer Mittelwert) (Gastmeier et al. 2004, Mlangeni et al. 2005). Bei aller Vorsicht kann das vorliegende Ergebnis zumindest dahingehend interpretiert werden, dass das Risiko eine postoperative Wundinfektion in ambulanten Operationszentren zu akquirieren, nicht erhöht ist. Gleichzeitig unterstreicht das Ergebnis den unstrittigen Bedarf nach einer flächendeckenden Erfassung postoperativer Wundinfektionen auch im ambulanten Bereich. Zusammenfassung Die hygienischen Anforderungen sind vom Grundsatz her bei der stationären, wie bei der ambulanten Versorgung gleich. Der Patient muss sich neben der gleichen Sorgfalt und dem gleichen medizinischen Knowhow auch auf die gleichen hygienischen Rahmenbedingungen verlassen können. Jede Einrichtung muss über individuell erstellte Hygienepläne, in denen die hygienischen Standards und deren Durchführung enthalten sind, verfügen. Wichtig ist, dass die Hygieneausstattung der Praxen und ihren ambulanten OP-Einheiten adäquat ist (z. B. Händedesinfektionsmittelspender in Funktions- und Behandlungsräumen). Weiterhin müssen an den Bedarf angepasste Reinigungs- und Desinfektionspläne vorhanden sein. Für die Aufbereitung des Instrumentariums sind u.a. die Empfehlungen des Robert Koch-Institutes sowie die Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) zu beachten. Das Hygienemanagement einer ambulanten OP-Einheit sollte sich allerdings an den Erfordernissen resp. dem Eingriffsspektrum orientieren. Unterschiede sind erlaubt, wenn es um die Größe und die technische Ausstattung der Einrichtung geht. Während das orthopädische Eingriffspektrum in der stationären Versorgung oft bis hin zu Eingriffen mit Implantation großer Fremdkörper reicht, werden in ambulanten Einrichtungen selten Eingriffe mit Gelenkersatz durchgeführt. Die Anforderungen an die Ausstattung einer ambulanten Operationseinheit in der vornehmlich arthroskopische Eingriffe durchgeführt werden, müssen – nicht zuletzt aus Kostengründen – individuell angepasst werden. Wichtig und deshalb im Infektionsschutzgesetz festgeschrieben ist die Erfassung und Bewertung von postoperativen Wundinfektionen. Erste Vergleichsuntersuchungen der Rate postoperativer Wundinfektionen bei der ambulanten und stationären Patientenversorgung zeigen keinen statistisch signifikanten Unterschied. Anschrift des Verfassers: Dr. Med Ernst Tabori Beratungszentrum für Hygiene (BZH) Ärztlicher Leiter der Ressorts Bauhygiene und Ambulant Operieren Stühlingerstraße 21 79106 Freiburg/Breisgau **Die vollständige Literaturliste erhalten Sie bei der Redaktion von KOMPAKT AMSI. CME – Fragebogen* zu: Hygiene und Orthopädie – von wegen knochentrocken Allgemeine Hygieneempfehlungen für ambulant operierende Orthopäden 1. Welches Bundesland verfügt nicht über eine eigene Landeshygieneverordnung? A Baden-Württemberg B Berlin C Nordrhein-Westfalen D Niedersachsen E Sachsen   2. Welches der aufgeführten Schriften zu hygienerelevanten Fragen im Gesundheitssektor hat keinen Gesetzescharakter?   A MPBetreibV B SGB V C MPG D DIN 1946 Teil IV E IfSG   3. Welche Kategorie der Empfehlungen berücksichtigt gesetzliche Vorgaben, Verordnungen oder sonstiges verbindliches Recht?   A Kategorie I A B Kategorie I B C Kategorie II D Kategorie III E Kategorie IV   4. Wie hoch wird der Anteil der exogen beeinflussbaren nosokomialen Infektionen geschätzt?   A 10 % B 15 % C 30 % D 50 % E 65 %   5. Welches der folgenden Empfehlungen gehört nicht zu einer Kategorie I B Empfehlung?   A Händedesinfektion mit alkoholischem Präparat über 3 Minuten B Die Rasur des OP-Feldes nur bei operationstechnischem Bedarf und dann mit einem Clipper erfolgen C OP-Mantel soll flüssigkeitsdicht sein D Während des OP-Betriebes sind die Türen des OP-Saales geschlossen halten E Nach Eingriffen an kontaminierten oder septischen Wunden müssen keine Ruhezeiten eingehalten werden   6. Welche Aussage hinsichtlich chirurgischer Masken ist nachweislich nicht richtig?   A Schutz von Gesichtspartien des OP-Teams vor Spritzern B Zurückhalten von Tröpfchen von Mitgliedern des OP-Teams beim Sprechen C Reduktion der Freisetzung von Keimen aus dem Nasen-Rachen-Raum D Schutz der OP-Wunde vor Speicheltropfen bei Husten und Niesen E Chirurgische Masken haben im Allgemeinen keinen Einfluss auf das Sprechquantum der OP-Mitglieder   7. Welcher Faktor wird als Einflussgröße auf das postoperative Wundinfektionsrisiko kontrovers diskutiert?   A Größe des Wundfeldes B Verlängerte Desinfektionszeiten auf talgdrüsenreichen Hautarealen C Dauer des OP-Eingriffes D Durchblutung des Gewebes E Einsetzen von Fremdkörpern in das OP-Gebiet   8. Welche Aussage trifft bei der Reinigung bzw. Desinfektion der OP-Abteilung zu?   A Laut RKI hat die Flächendesinfektion als Quelle nosokomialer Infektionen gegenüber der Händedesinfektion und Instrumentenaufbereitung eine nachrangige Bedeutung B Wisch- und Sprühdesinfektion sind beides adäquate Verfahren für die Flächendesinfektion C Wenn die OP-Abteilung am Ende des Tagesprogrammes routinemäßig desinfizierend gereinigt wird, entfällt die gezielte und/oder Zwischendesinfektion des OP-Saales D Die Reinigung der Nebenräume der OP-Abteilung ist in der Regel ausreichend, sofern der Fußboden des OP-Saales einschließlich der Wände nach jedem Eingriff desinfizierend gereinigt wird E Die Notwendigkeit der Desinfektion von Flächen ist grundsätzlich in Frage zu stellen, da bereits 2 Stunden nach erfolgreicher Desinfektion wieder die Ausgangskeimzahl erreicht ist   9. Was sieht das Infektionsschutzgesetzt in § 23 vor?   A Die Erfassung aller meldepflichtigen Infektionskrankheiten B Die Meldung nosokomialer Infektionen an das zuständige Gesundheitsamt C Im § 23 sind die sog. Indikatoroperationen für jedes chirurgische Fachgebiet festgeschrieben D Es enthält die Vorgaben, wie eine Infektionserfassung durchzuführen ist E Es schreibt auch für Leiter ambulanter Operationseinrichtungen vor, eine Infektionserfassung durchzuführen und die gewonnen Daten zu interpretieren   10. Die Aufbereitung von chirurgischem Instrumentarium regelt   A § 23 Infektionsschutzgesetz B Landeshygieneverordnung C Sozialgesetzbuch V D Medizinproduktegesetz E Medizinproduktebetreiber-verordnung * Nur eine Antwort ankreuzen Die richtigen CME-Antworten zum Beitrag: CT-gesteuerte Vertebroplastie bei Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper 1. Welche Aussage trifft nicht zu? Bei der konservativen Behandlung osteoporotisch bedingter Wirbelkörperkompressionsfrakturen...? A – erfolgt eine medikamentöse Schmerztherapie B – wird die Statik des betroffenen Wirbels wieder hergestellt C – kann die Immobilisierung des Patienten die Demineralisierung der Knochensubstanz weiter beschleunigen. D – kommen Korsett, Schmerztherapie sowie Krankengymnastik zur Anwendung E – beträgt die Therapiedauer in der Regel Wochen bis Monate.   2. Welche Aussage ist korrekt? Die perkutane Vertebroplastie:   A - kann nur bei gering bis mäßig ausgeprägten Wirbelkörperfrakturen eingesetzt werden. B - erfordert stets eine Vollnarkose. C - führt zu einer unmittelbaren Belastbarkeit des behandelten Wirbelkörpers. D - wird ausschließlich bei osteoporotisch bedingten Wirbelkörperfrakturen eingesetzt. E - wird nur in der Lendenwirbelsäule angewandt.   3. Welcher Befund stellt per se keine absolute Kontraindikation einer PVP dar?   A - Gerinnungsstörung B - Instabile Fraktur C - Einengung des Spinalkanals mit neurologischen Ausfällen D - PMMA-Allergie E - Fraktur mit Beteiligung der Wirbelkörperhinterwand   4. Welche Nadelposition im Wirbelkörper ist bei der PVP, wenn möglich, anzustreben?   A - Ventral lateral B - Zentral im Übergang vom mittleren zum ventralen Drittel C - Dorsal lateral D - Zentral im dorsalen Drittel E - Keine der beschriebenen Positionen ist vorzuziehen.   5. Die Kombination von CT- und Fluoroskopie unterscheidet sich von der alleinigen Fluoroskopie-Kontrolle einer PVP vor allem durch...   A - eine wesentlich höhere Strahlenbelastung. B - eine geringere optische Auflösung. C - einen erhöhten personellen Aufwand. D - die zusätzliche Darstellung der axialen Ebene. E - die Möglichkeit der Venographie.   6. Welche Aussage trifft nicht zu? Bei der PVP auftretende Zementleckagen...   A - können paravertebrale Weichgewebe betreffen. B - können perivertebrale Venen betreffen. C - können den Spinalkanal betreffen. D - können den Zwischenwirbelraum betreffen. E - sind in etwa ein Drittel der Fälle klinisch relevant   7. Folgende Wirbelkörperdeformitäten lassen sich mittels PVP stabilisieren:   A - nur bikonkave Deformitäten (Einbrüche der oberen oder unteren Endplatte). B - nur Gibbus-Deformitäten (keilförmig). C - nur isolierte Einbrüche der oberen oder unteren Endplatte. D - nur plane Kompressionsfrakturen paralleles Absinken der oberen oder unteren Endplatte). E - Alle der genannten Frakturformen.   8. Für die intravertebrale Venographie bei der PVP gilt nicht:   A - Bei gleichzeitiger Darstellung von Knochentrabekeln und paravertebraler venöser Füllung ist die Nadel korrekt platziert. B - Mittels CT lässt sich der venöse Abfluss in epidurale Venen beurteilen. C - Mittels Fluoroskopie lässt sich der venöse Abfluss in die V. azygos beurteilen. D - Die Venographie erfolgt vor der Zementapplikation. E - Die Venographie muss nach Korrektur der Nadelposition wiederholt werden.   9. Zu den Vorteilen einer CT/Fluoroskopie- gesteuerten PVP gehört nicht ...   A - Durchführung in Lokalanästhesie und ambulant möglich B - Geringer personeller Aufwand C - Minimal-invasives Vorgehen mit niedrigem Risiko D - Behandlung instabiler Frakturen möglich E - Rasche Mobilisierung des Patienten   10. Als schwere vertebrale Kompressionsfraktur bezeichnet man...   A - Multiple Frakturen mehrerer angrenzender Wirbelsäulensegmente. B - Kombinierte Einbrüche von oberer und unter Endplatte eines Wirbels. C - Frakturen mit Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante. D - Reduktion der Wirbelkörperhöhe auf weniger als ein Drittel der ursprünglichen Höhe. E - Frakturen mit keilförmiger Deformität   Anästhesieverfahren in der Knie-Arthroskopie Lokale Anästhesie plus Propofol schonender? NASHVILLE (MedCon) – Patienten, bei denen eine Knie-Arthroskopie in Lokalanästhesie plus Propofol (LAP) durchgeführt wird, können möglicherweise nach kürzerer Zeit nach Hause entlassen werden, als Patienten mit Spinalanästhesie SA). Darauf deutet eine in Arthroscopy vorgestellte Studie hin, in der 32 durchschnittlich 53 Jahre alte Patienten randomisiert einer der beiden Anästhesiemethoden (18 LAP, 14 SA) zugeordnet wurden. Zu Studienbeginn ergaben sich keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Gruppen, erklären die Autoren um Warren Dunn, Vanderbilt Sports Medicine Center in Nashville, Tennessee. Durchschnittlich verblieben die Patienten mit Lokalanästhesie plus Propofol für 2,8 Stunden in anästhetischer Nachbeobachtung, jene mit Spinalanästhesie dagegen 4,0 Stunden (p< 0,0001). In fünf von 14 Fällen war die Spinalanästhesie mit Rückenschmerzen verbunden. Das Auftreten von Kopfschmerzen, die allgemeine Patientenzufriedenheit wie auch die Zeit, die für die Verabreichung der Anästhesie benötigt wurde, waren in beiden Gruppen vergleichbar. Allerdings war bei neun von 18 Patienten in der LAP-, jedoch nur einem von 14 Patienten in der SA-Gruppe während des Eingriffs eine zusätzliche Sedierung erforderlich. (kap) Autoren: David J Biau et al. Korrespondenz: Health Services Research Center, 1215 21st Ave South, 6007 Medical Center East, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN 37232-8300, U.S.A.; w.dunn@vanderbilt.edu Studie: A Prospective Randomized Comparison of Spinal Versus Local Anesthesia With Propofol Infusion for Knee Arthroscopy Quelle: Arthroscopy. 2006;22(5):479-83. Web: www.elsevier.com Meniskustransplantation Auch bei Arthrose möglich SAN FRANCISCO (MedCon) – Ein höheres Patientenalter und eine ausgeprägte Kniegelenksarthrose stellen offenbar keine strengen Kontraindikationen einer Allotransplantation von Menisken dar. Darauf deuten in Arthroscopy publizierte Daten einer prospektiven Langzeitstudie der Stone Research Foundation hin, in der 45 Patienten (47 Allotransplantate) bis zu sieben Jahre nachbeobachtet wurden. Bei allen Patienten war präoperativ eine signifikante Arthrose – in neun Fällen Outerbridge-Grad III, in 38 Fällen Grad IV – festgestellt worden. 37 Mal (79%) wurde der mediale Meniskus, zehn Mal (21%) der laterale Meniskus verpflanzt. Den Autoren zufolge zeigten 42 von 47 Transplantationen (89,4%), die in der vom Erstautor Kevin Stone entwickelten Drei-Tunnel-Technik durchgeführt wurden, mittelfristig Erfolg; in den verbleibenden fünf Fällen musste der transplantierte Meniskus – im Mittel nach 4,4 Jahren – wieder entfernt werden. Sowohl die Schmerzsymptomatik, als auch die Aktivität und Funktionalität verbesserten sich nach Einschätzung der Patienten durch die Operation signifikant. (kap) Autoren: Kevin R. Stone et al. Korrespondenz: The Stone Research Foundation, 3727 Buchanan St, San Francisco, CA 94123, U.S.A.; kstonemd@stoneresearch.org Studie: Meniscus Allograft Survival in Patients with Moderate to Severe Unicompartmental Arthritis: A 2- to 7-Year Follow-up Quelle: Arthroscopy. 2006;22(5):469-478. Web: www.elsevier.com Langzeitprognose nach ACL-Plastik Nachteil Meniskusresektion SYDNEY (MedCon) – Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes mit Patellasehnen (BPTB)-Transplantaten erwiesen sich einer australischen Studie zufolge auch im Langzeitverlauf als stabil und funktionell belastbar. Allerdings fanden sich bei Patienten mit zusätzlicher Menuskisresektion relativ häufig eine Instabilität des Kniegelenks, eine eingeschränkte Extension sowie röntgenologisch degenerative Veränderungen, berichten Lucy Salmon et al. im American Journal of Sports Medicine. In ihrer Studie untersuchten die Wissenschaftler 67 konsekutive Patienten, bei denen eine arthroskopische vordere Kreuzbandplastik mittels BPTB-Transplantat durchgeführt worden war, fünf, sieben und 13 Jahre nach dem Eingriff erneut. Keiner der Patienten wies präoperativ signifikante Schäden der Gelenkflächen auf. Nach 13 Jahren Follow up schätzten die Patienten den Therapieerfolg subjektiv als exzellent ein, 96% gaben eine (annähernd) normale Kniefunktion an. Bei mehr als 92% der Fälle ergab die Stabilitätsprüfung des Knies einen Befund von Grad 0 oder 1. Bei gleichzeitiger Meniskusresektion nahm die Instabilität des Knies zwischen Jahr 7 und 13 nach der OP signifikant zu, die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur des Transplantats war gegenüber Patienten mit vorhandenem Meniskus sechsfach erhöht. Röntgenuntersuchungen nach 13 Jahren zeigten bei 79% aller Patienten degenerative Veränderungen, die ebenfalls mit einer Meniskektomie, sowie einer eingeschränkten Extension und einer größeren Instabilität im Lachman-Test assoziiert waren. (kap) . Autoren: Lucy J. Salmon et al. Korrespondenz: Pacific Highway, Crows Nest, Sydney, NSW, Australia 2010; lsalmon@nsosmc.com.au Studie: Long-term Outcome of Endoscopic ACL Reconstruction With Patellar Tendon Autograft – Minimum 13-Year Review Quelle: Am J Sports Med 2006 34: 721-732 Web: ajs.sagepub.com   BVASK-Info II/2006   Editorial Liebe Kolleginnen und Kollegen, auf Initiative des AGA Präsidenten Herrn Prof. Dr. Philipp Lobenhoffer fand anlässlich des AGA Kongresses 2005 ein erstes Gespräch bezüglich einer weitergehenden Zusammenarbeit von BVASK und AGA statt. In der jüngeren Vergangenheit haben hierzu dann gegenseitige Besuche bei Vorstandsversammlungen und mehrfache telefonische und schriftliche Gedankenaustausche stattgefunden. Emanuel Ingenhoven Einigkeit besteht unter den Verbänden in der Einsicht in die Notwendigkeit zu einer stärkeren Zusammenarbeit. Bei zunehmend rigiderem Verhalten seitens der Industrie, die ihre Sponsorengelder immer zielgerichteter dem eigenen Unternehmenswohl verpflichtet einsetzt, und auf der anderen Seite steigenden Ausgaben für Kommunikation und Kongresse, sehen sich beide Verbände der Notwendigkeit gegenübergestellt, Überlegungen anzustellen, weiterhin intensiv den Verbandszielen - unter Nutzung sich anbietender Synergien - nachzukommen. Auch die Unabdingbarkeit der ununterbrochenen persönlichen Präsens in Berufs- und Standespolitik legt ein gemeinsames Vorgehen der beiden, der Arthroskopie verpflichteten, Verbände nahe. So wurde seitens des Vorstandes des BVASK und der AGA beschlossen, zunehmend bei Kongressen sowie auf den Gebieten der Publikation, der Berufs- und Standespolitik sowie der Qualitätssicherung zu kooperieren (s. u.). Naturgemäß werden beide Verbände ihre Eigenständigkeit behalten müssen. Die Trennung von eher berufspolitisch und wissenschaftlich orientierten Verbänden hat sich bewährt. Das erste sichtbare Zeichen der Zusammenarbeit wird eine Sitzung des BVASK auf dem AGA Kongress 2006 ( 29. bis 30. September in Salzburg, Einladung s. u.) zum ambulanten arthroskopischen Operieren sowie ein Instruktionskurs ‚Dokumentation’ sein. Ab 2007 wird der BVASK im zweijährigen Turnus jeweils seinen Jahreskongress in Zusammenarbeit mit der AGA am gleichen Ort ausrichten. Die Jahre dazwischen, in denen der AGA Kongress im deutschsprachigen Ausland stattfindet, wird der BVASK jeweils eine eigene Veranstaltung in bewährter Manier durchführen. Zum AGA Kongress 2006 und insbesondere zur Sitzung des BVASK am Samstag, den 30. September 2006 möchten wir, der Kongresspräsident und der AGA-Vorstand Sie herzlich nach Salzburg einladen. Über die weiteren Schritte der Zusammenarbeit werden wir Sie zeitnah informieren. Mit den besten Wünschen für einen angenehmen Sommer verbleibe ich, Ihr Kooperationsvertrag mit dem BZH Seit dem 1.5.2006 besteht zwischen dem BVASK und der Beratungzentrum für Hygiene Freiburg (BZH) ein Kooperationsvertrag. Das Beratungszentrum für Hygiene (BZH) wurde von Prof. Daschner 1995 am Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Freiburg gegründet. 1999 erfolgte die Gründung als eigenständiges Unternehmen, wobei das Universitätsklinikum Freiburg als Mehrheitsgesellschafter hinter dem BZH steht. Die wissenschaftliche Leitung liegt bei Prof. Dr. med. Franz Daschner. Das BZH berät unter Beachtung der unterschiedlichen Gegebenheiten neben Krankenhäuser auch ambulante OP-Zentren und erstellt individuelle, praxisnahe Hygienekonzepte auf Basis der Empfehlungen des Robert Koch-Instituts und einschlägiger Vorschriften (Infektionsschutzgesetz, Medizinproduktebetreiber- Verordnung, Sozialgesetzbuch V, etc.). BVASK-Mitglieder erhalten für die Betreuung Sonderkonditionen. Genaueres kann der Website www.bzh-Freiburg.de entnommen werden. Auch die CME-Fortbildung in dieser Ausgabe von KOMPAKT AMSI beschäftigt sich mit Hygienemaßnahmen bei ambulanten Operationen. Autor des Beitrags „Hygiene und Orthopädie – von wegen Knochentrocken“ ist Dr. med Ernst Tabori, Ärztlicher Leiter der Ressorts Bauhygiene und Ambulant Operieren des Beratungszentrum für Hygiene (BZH) Freiburg Wir freuen uns, folgende Neumitglieder begrüßen zu können: Dr. med. Thomas Bohlen, 21031 Hamburg Dr. med. Christoph von Hasselbach, 45127 Essen Dr. med. Hans-Joachim Patzak, 61231 Bad Nauheim Der Vorstand Geschäftsstelle Bundesverband für Ambulante Arthroskopie e.V. c./o. Dr. E. Ingenhoven Breite Str. 96 41460 Neuss Tel.: 02131-153840 Fax: 02131-25412 Mail: mail@bvask.de Web: www.bvask.de Geschäftszeiten Dienstag 14.00-16.00 Uhr Mittwoch 14.00-16.00 Uhr Die Geschäftsstellenleitung hat Frau Agnes Koch. Impressum: Herausgeber, Layout und V.i.S.d.P.: Bundesverband für Ambulante Arthroskopie e.V. 41460 Neuss, Breite Str.96 Tel.: (02131) 153840, Fax: 25412 Redaktion dieser Ausgabe: Dr. Emanuel Ingenhoven Dr. Gerold Mohr Dr. Friedhelm Schmitz Druck: Biermann-Verlag Kooperation von AGA und BVASK Die Vorstände der AGA und des BVASK haben in diesem Frühjahr eine engere Zusammenarbeit für die Zukunft beschlossen. Damit sollen die Interessen des Fachs „Arthroskopie” nach innen und außen effizienter vertreten werden können. Die AGA ist schwerpunktmäßig durch die Förderung des wissenschaftlichen Aspektes des Faches „Arthroskopie” und die Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses des Fachgebiets definiert, der BVASK ist durch einen berufspolitischen Schwerpunkt und die besondere Berücksichtigung des „Ambulanten Operierens” ausgezeichnet. Um langfristig die Interessen des relativ kleinen Fachgebietes „Arthroskopie” besser vertreten zu können wird eine intensive Kooperation der Verbände angestrebt. Der BVASK hat sich in der Vergangenheit sehr erfolgreich für eine verbesserte Vergütung der arthroskopischen Operationsleistungen in den Gebührenordnungen eingesetzt und die Basis für eine ergebnisorientierte Qualitätssicherung (Qualis®) legen können. Durch die engere Zusammenarbeit mit der wesentlich größeren wissenschaftlichen Gesellschaft AGA (weltgrößter Fachverband mit über 2200 Mitgliedern) wird diesen Bemühungen ein deutlich stärkerer Rückhalt und bessere Argumentationsbasis gegenüber den Verhandlungs- und Vertragspartnern gegeben werden. Von den großen Erfahrungen des BVASK im Bereich „Ambulantes Operieren”, „Qualitätssicherung” und berufs- und honorarpolitischen Arbeitsgebieten werden auch die Mitglieder der AGA profitieren können. Insbesondere sind zur Zeit folgende gemeinsame Aktivitäten geplant: In jedem zweiten Jahr gemeinsame Durchführung der Jahreskongresse der AGA und des BVASK, erstmalig im Herbst 2007 in Köln. Hierdurch wird auch den Interessen der medizintechnischen Industrie Rechnung getragen, die ihre Ausstellungsaktivitäten gerne konzentrieren möchte. In den Jahren, in denen die AGA ihren Kongress in Österreich oder der Schweiz durchführt, wird der BVASK seinen Jahreskongress wie bisher alleine veranstalten, allerdings mit wissenschaftlicher Unterstützung der AGA. Umgekehrt wird der BVASK bei den Kongressen in Österreich und der Schweiz mit Themenbereichen der Berufspolitik und Qualitätssicherung vertreten sein (siehe auch untenstehenden Programmhinweis). An den Vorstandssitzungen der Gesellschaften wird jeweils ein Vertreter der kooperierenden Gesellschaft teilnehmen. Die beiden Verbände werden auch langfristig ihre Eigenständigkeit und Schwerpunkte der Tätigkeiten behalten. Von der Zusammenarbeit werden beiden Seiten gleichermaßen profitieren und insbesondere das Fachgebiet „Arthroskopie” insgesamt. Friedhelm Schmitz Programmhinweis zum AGA-Kongress Salzburg Datum: 30. September 2006 Zeit: 10.15 Uhr Thema: Aktuelles zum ambulanten arthroskopischen Operieren Vorsitz: Lemmerhofer, Ingenhoven 1. Betriebswirtschaftliche Berechnung der Kosten ambulanter arthroskopischer Operationen (Ingenhoven) 5 Min. 2. Kooperationsmodelle niedergelassener Arzt – Krankenhaus (Heppt) 8 Min. 3. Fallstricke bei Verträgen zum arthroskopischen Operieren (IV, Struktur-, Individual-, Konsiliararztverträge) (Wasmer) 8 Min. 4. Der Vertrag zum qualitätsgesicherten arthroskopischen Operieren der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des BVASK nach §73c, SGB V (Lieschke) 8 Min. 5. Strukturvoraussetzungen beim amb. Operieren (Gebhard) 6 Min. 6. Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen bei ambulanten Operationen (AmbuKiss) (Mohr) 6 Min. 7. Begehung durch Behörden – was ist zu tun (Arnold) 8 Min. 8. Behandlungfehler bei arthroskopischen Operationen - eine Analyse der Gutachterkommission der ÄK Nordrhein (Schmitz) 8 Min. 9. Komplikationsvermeidung bei ambulanten arthroskopischen Eingriffen (Klein) 8 Min. Referenten: Arnold, Heino, Dr. med., Orthopädische Praxisklinik, Bahnhofstr. 24, 95111 Rehau Gebhardt, Ullrich, Dr. med., Ambulantes Gelenkoperationszentrum, Oberlausitz, Töpferstraße 17, 02625 Bautzen, Vorstandsmitglied des BVASK Heppt, Peter, Dr. med., Praxisklinik, Rathsberger Str. 12, 91054 Erlangen Ingenhoven, Emanuel, Dr. med., Praxisklinik, Breitestr. 96, 41460 Neuss, 1. Vorsitzender des BVASK Klein, Jürgen, Dr. med., Praxisklinik, Kölner Str. 120, 51379 Leverkusen Lemmerhover, R., Dr. med., Vorsitzender des österreichischen BV Lieschke, Lothar, Dr., Kasenärztliche Bundesvereinigung, Leiter des Dezernat 4, Versorgungsstruktur und veranlasste Leistungen, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin Mohr, Gerold, Dr. med., Praxisklinik, Bouger Platz 4, 55543 Bad Kreuznach, Vorstandsmitglied des BVASK Schmitz, Friedhelm, Dr. med., Praxisklinik Aachen, Sanatoriumsstraße 17, 52064 Aachen, 3. Vorsitzender des BVASK Wasmer, Gabriel, Dr. med., OCM Gemeinschaftspraxis, Orthopädische Chirurgie München, Steinerstr. 6, 81369 München    Bericht Mitgliederversammlung anlässlich des BVASK-Kongress München vom 26.5.2006 Anwesend waren 16 Mitglieder. Dr. Ingenhoven gibt einen Überblick über die Arbeit des Vorstandes im vergangenen Jahr und die derzeitige berufspolitische Situation: EBM: Die „ewige Baustelle EBM 2000+” war eines der Hauptprobleme, mit dem sich der BVASK auseinander setzten musste. Wiederholt wurde bei der KBV darauf hingewiesen, dass die Sachkosten für die arthroskopischen Operationen nach der betriebswirtschaftlichen Kalkulation zu niedrig angesetzt sind. Leider sieht jedoch die KBV derzeit keinen Handlungsbedarf. Die OPS-Codierungen sind unvollständig, für einige arthroskopische Eingriffe wie z.B. Mikrofrakturierung am Ellenbogen und arthroskopische mediale Kapselnaht am Kniegelenk ist entweder die OPS Codierung nicht in den EBM übernommen worden oder es fehlt eine passende OPS-Codierung. Die KBV und das für die Anpassung der Codierungen zuständige DIMDI wurden vom BVASK auf die Problematik hingewiesen. Auch sollte aus Sicht des BVASK-Vorstandes die partielle und totale Meniskus-OP als E3-Eingriff vereinheitlicht werden. Vertrag § 73c, SGB V: Der in 2005 von Dr. Köhler angebotene Vertrag wird derzeit bei der KBV bearbeitet, bis Oktober 2006 soll der Entwurf vorliegen. Unklar ist jedoch noch, wie sich die Spitzenverbände der Krankenkassen auf diesen Vertrag reagieren werden. AGA: Es wurde mit der AGA auf der letzten Vorstandssitzung, bei der auch AGA-Vorstandsmitglied Prof. Imhoff anwesend war, eine Kooperation zwischen BVASK und AGA beschlossen. Hierbei werden beide Verbände ihre Eigenständigkeit behalten. Geplant ist eine Kooperation insbesondere bei Kongressen, Publikationen, in der Berufs und Standespolitikpolitik sowie bei der Qualitätssicherung. Qualitätssicherung: Derzeit nehmen 51 Ärzten (ca. 25% der Mitglieder) an der Qualitätssicherung teil. Insgesamt wurden 10.105 Operationen und deren p.o. Verlauf ausgewertet. Für die Teilnahme am Vertrag nach § 73c, SGB V wird die Teilnahme an der BVASKQualitätssicherung conditio sine qua non. Kooperationsvertrag mit dem BZH Gerold Mohr berichtete über den seit dem 1.5.2006 bestehenden Vertrag zwischen dem BVASK und der Beratungzentrum für Hygiene Freiburg (BZH). BVASK-Mitglieder erhalten für die Betreuung Sonderkonditionen. Genaueres kann der Website www.bzh-Freiburg.de entnommen werden. Zahlen: Der Kassenwart Dr. Schmeink legte die aktuellen Zahlen für das Geschäftsjahre 2005 dar. Das für 2004 veranlagte Budget wurde erfüllt, für 2005 wird je nach Ausfall der Abrechnung des Kongresses Hamburg ein Überschuss von 15.000 Euro erwartet. Das erklärt sich dadurch, dass Ausgaben für die Verbesserungen von Qualis nach 2006 verschoben wurden. Die Kassenunterlagen für das Jahr 2005 wurden von den beiden Kassenprüfern Dr. Weber und Dr. Rössler geprüft, es wurden keine Mängel festgestellt. Wahlleiter Dr. Wittkuhn stellt den Antrag auf Entlastung des Vorstandes. Dieser Antrag wird mit 10 Stimmen angenommen, 6 Enthaltungen (anwesende Vorstandsmitglieder). Im Vorfeld hatte sich der Vorstand bereit erklärt, wieder geschlossen zu kandidieren. Der bisherige Vorstand wurde in alter Besetzung durch Einzelabstimmung ohne Gegenkandidaten und ohne Gegenstimmen wiedergewählt. Gerold Mohr, Schriftführer Zur Situation des ambulanten Operierens in den neuen Bundesländern Ich kann nur über meine Erfahrungen aus dem Bundesland Sachsen berichten. Mit Wirkung des neuen EBM 2000Plus ab 01.04.2005 ist auch die Kostendeckung des ambulanten Operierens erschwert worden. Ab 01.04.2005 war zunächst das ambulante Operieren in den Regelleistungsvolumina jeder Einrichtung enthalten und viele ambulante Operateure hatten ihr festgelegtes Regelleistungsvolumen, welches mit Eintritt des EBM 2000Plus von der Kassenärztlichen Vereinigung noch deutlich zusammengestutzt wurde, bereits nach 4 – 6 Wochen eines Quartals erreicht bzw. überschritten. Das ambulante Operieren zu einem Punktwert von 3,75 Cent unter ständig steigenden Praxisbetriebskosten, ständig steigender Kosten für Implantate sowie hohe Qualitätsansprüche an die Ausstattung der Praxen ist ein Spiel mit dem Feuer. Desolate Situation Die Vergütungen der ersten Quartale unter dem neuen EBM 2000Plus waren ein regelrechtes Desaster. Die Prophezeiungen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen, dass die Honorare einigermaßen stabil bleiben sollten, traten nicht ein. Die Fallrechnungen und Musterbeispiele der KV waren eine Verharmlosung der künftigen Quartalsabrechnungen. Es kam nicht zu einem geringen Honorarverlust, wie prophezeit, sondern die Praxen hatten Honorareinbußen bis zu einem Drittel des zu erwartenden Honorars pro Quartal. Eine völlig desolate Situation für Fachärzte, egal ob operierend oder nicht operierend. KV droht mit Disziplinarmaßnahmen Der Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen legte fest, dass die Kollegen trotz Erreichen des Punktmengenvolumens weiterarbeiten müssen. Ansonsten droht die Kassenärztliche Vereinigung mit Disziplinarmaßnahmen, die bis zum Verlust der Kassenarztzulassung führen können. Ratschläge wie „Machen Sie Urlaub” oder „Weiterbildung” bemänteln die Situation. Jede Argumentation mit den Patienten war sinnlos, denn der Patient versteht die kassenpolitischen Probleme nicht. Er verlangt kompetente Hilfe – egal, wie die gesundheitspolitische Situation und die Kassenlage ist. Wir beobachten in unserer Region seit Jahren eine ständige Zunahme der älteren Patientenjahrgänge mit Mehrfachdiagnosen, welche therapiert werden müssen. Wir beobachten auch eine Zunahme der Sportunfälle, die besonders behandlungsintensiv sind. Durch erhebliche Proteste und Widersprüche zu den Quartalsabrechnungen verhandelte die Kassenärztliche Vereinigung mit den Kassen, dass das ambulante Operieren aus den Praxisbudgets herausgenommen und gesondert vergütet wird. Wir als Fachärzte wurden im Februar 2006 von der Kassenärztlichen Vereinigung informiert, dass das ambulante Operieren aus dem Gesamtpunktmengenvolumen der Praxen herausgenommen wird. Dies trifft für die Primärkassen (AOK Sachsen, IKK Sachsen und die Betriebskrankenkassen) zu. Gleichsam teilte man uns ein korrigiertes Gesamtpunktmengenvolumen mit, das nochmals gekürzt wurde. Mit den Ersatzkassen besteht ohnehin für bestimmte operative Leistungen eine Sondervergütung außerhalb des Budgets. Die Verträge zwischen den genannten Kassen und der Kassenärztlichen Vereinigung sind verhandelt, aber noch nicht ratifiziert. Gesichert ist nichts. Ziel des EBM 2000Plus war es, gesicherte Honorare auf Basis eines Punktwertes von 5,11 Cent zu schaffen. Selbst gegen den Punktwert von 3,75 Cent klagen die Kassen. Somit hat sich die neue Gebührenordnung selbst ad adsurdum geführt. Honorarnachzahlungen kommen um Quartale verspätet an. Der Druck von Seiten des Gesetzgebers auf Qualität und Ausstattung wächst ständig. Jedoch die Banken beäugen das Klientel Ärzte äußerst skeptisch. Jeder niedergelassene Facharzt, besonders aber der ambulante Operateur, tut gut daran, wenn er das korrigierte Punktmengenvolumen pro Quartal unbezahlt überzieht, denn aufgrund des Patientenansturmes werden die Kollegen bei Einhalten des korrigierten Punktmengenvolumens eines Tages keine Patienten mehr zum Operieren auf ihrer Warteliste haben und das Punktmengenvolumen wird in Zukunft noch weiter nach unten korrigiert werden. Der Patient erhebt von sich aus einen Anspruch auf fachgerechte und zeitgerechte Behandlung. Ihn interessieren die kassenpolitischen Bestimmungen und die geschürten Unsicherheiten nicht. Regressgefahr Die Krankenkassen unterlassen auch keine Möglichkeit, die behandelnden Fachärzte für ihre exakte und wissenschaftlich fundierte Behandlung hinsichtlich Arzneimittelverordnungen und Verordnungen von schon eingeschränkten physiotherapeutischen Behandlungsabfolgen in Regress zu nehmen. Seit den verschärften Regressforderungen hinsichtlich Verordnungen von Arzneimitteln; Regressverfahren werden besonders durch die AOK Sachsen und die IKK Sachsen angeschoben; stehen wir als Fachärzte mit unserem gelenkchirurgischen Patientengut, das eine umfassende Schmerztherapie, Arthrosetherapie und chondroprotektive Therapie erfahren muss, mit dem Rücken an der Wand. Wir sind gezwungen, diese Behandlungen selbst auszuführen, da das Nichteinleiten einer entsprechenden Schmerztherapie unser Behandlungsresultat gefährdet, denn die Hausärzte, an die wir die Patienten zurück überweisen wollen, verordnen aus Angst vor Regressforderungen nichts. Dies beinhaltet Verordnungen von niedermolekularen Heparinen zur Thrombembolieprophylaxe, Analgetika, Antiphlogistika und auch physiotherapeutische Behandlungen. Die Patienten verbleiben, ob wir es wollen oder nicht, in unserer Betreuung und wir müssen für die Behandlungskosten aufkommen und uns gegen unberechtigte Regressforderungen der AOK Sachsen und der IKK Sachsen verantworten. In diesen Regressforderungen hilft oft nur juristischer Beistand, da alle Argumente, die wir als Fachärzte vorbringen, vom Tisch gefegt werden. Quersubstition ist notwendig Besonders schwer haben es die Einrichtungen, die rein von dem Kassenpotenzial leben müssen. Diese Einrichtungen haben und werden es sehr schwer haben unter den gestiegenen Qualitätsansprüchen an Ausstattung, der Mindervergütung und in der zu bewältigenden obstrusen Bürokratie kostendeckend zu überleben. Mir selbst sind bisher in Sachsen 3 Fälle von Facharztpraxen bekannt, die aus diesen Gründen Konkurs angemeldet haben. Ganz besonders wichtig ist, dass jede Facharzteinrichtung auf hoch spezialisiertem Niveau arbeitet und dadurch auch Patienten bindet und gegenüber den Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung Qualität demonstrieren und dokumentieren kann. Ganz besonders wichtig ist es in der jetzigen Zeit, dass eine Einrichtung, besonders auch eine operativ tätige Einrichtung, auf mehreren festen und gewachsenen Säulen steht. Die Verluste, die im Kassenfundus gesetzlich vorgegeben sind, müssen durch harte und ehrliche Arbeit ausgeglichen werden. Besonders wichtig sind für uns chirurgisch operativ tätige Praxen die Zulassung zum Durchgangsarztverfahren, das Begutachtungswesen und das Privatklientel. Nur mit diesen in den Jahren gewachsenen Säulen kann eine Quersubventionierung des Kassenklientels erfolgen. Solidarität durch Berufsverbände Trotzdem muss jede Einrichtung auf hohem Niveau die Patientenbetreuung realisieren. Es wäre derzeit auch falsch, den Bonus der absurden Kostendämpfung gnadenlos an den Patienten weiter zu geben, denn der Patient kann von sich aus die Lage nicht beurteilen und wertet uns als Fachärzte so, wie wir ihn qualitativ hochwertig und freundlich betreuen. Das fällt unter der jetzigen Situation nicht immer leicht. Gerade aus diesem Grunde ist in der jetzigen Situation die Mitarbeit in Berufsverbänden, besonders für die arthroskopisch tätigen Kollegen im „Bundesverband für ambulante Arthroskopie”, wichtig, denn nur eine kräftige Organisation kann dem restriktiven Verhalten der Krankenkassen entgegen wirken. Sie präsentiert Fakten. Die Stellung der Kassenärztlichen Vereinigung ist im Moment nicht eindeutig klar. Die von den Kassen geschürte restriktive Gesundheitspolitik hat nichts mit vorbeugendem Denken und effektiver Therapie zu tun, denn es begegnen uns tagtäglich Mitteilungen und Verfügungen, in denen wichtige Behandlungsmethoden, Hilfsmittel und Heilmittel nicht finanziert werden. Oft wissen wir nicht, wie wir einen Patienten noch fach- und sachgerecht versorgen sollen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist eine Einbahnstraße geworden. Trotz Aufrechterhaltung einer hoch qualifizierten Patientenversorgung ernten wir von der KV nur Tadel und Regressverfügungen. Diese obskure gesundheitspolitische Situation, in der man auch zusätzlich durch ständige Mitteilungen seitens der Kassen und der Kassenärztlichen Vereinigung verunsichert wird; eine Quartalsabrechnung ist aufgrund der verschiedenen mathematischen Modelle der Abrechnung, z. B. unter Einfügen von Korrekturfaktoren mit 8 Stellen hinter dem Komma, nicht mehr durchschaubar; führt auch dazu, dass der Zusammenhalt und die Solidarität der Kollegen untereinander schwere Einbußen hinnehmen muss. Der Leidtragende an dieser Situation ist letztendlich der Patient, der sich wie ein Spielball in einem Strudel bewegt. Angefangen hat die schwierige Situation für uns niedergelassene Ärzte, wie die Art des Einzuges der Praxisgebühr auf dem Rücken von Ärzten und Schwestern ausgetragen wird. Sach- und fachgerechte Betreung der Patienten muss gesichert sein Es besteht ein enormer Behandlungsbedarf der zum Teil überalterten Bevölkerung, aber das Budget für ärztliche Leistungen wird ständig gekürzt. Dies beweisen die Zuläufe an Patienten aller Kostenträgergruppen in die einzelnen Praxen. Man hat völlig außer Acht gelassen, dass besonders die Bevölkerung in unserem Territorium überaltert und polymorbide wird. Hinzu kommt die hohe Arbeitslosigkeit. Für diesen Missstand sind die Ärzte nun wirklich nicht verantwortlich zu machen. Auch Arbeitslose haben Krankheiten und Unfälle. In der letzten KVS-Mitteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen bringt ein Kollege die derzeitige Situation auf den Punkt. Er spricht in einem Artikel davon: „Ärzte wollen von der Politik nicht als Dummfühler behandelt werden.” und sagt weiterhin: „Die ständigen Eingriffe der Bundespolitik in die sensiblen Arzt-Patienten-Beziehungen sind allein eine Demonstration wert.” Wir als Ärzte sind in erster Linie zur sach- und fachgerechten Patientenbetreuung ausgebildet und haben dafür auch einen Eid geleistet. In der heutigen Zeit wird es wohl kaum einen Kollegen in irgendeiner Fachgruppe geben, welcher Luxusbehandlungen und Gefälligkeitsbehandlungen ausführt. Das, was an Behandlungen sein muss, muss durchgeführt werden, denn darauf hat der Patient einen Anspruch. Die Krankenkassen, die auf einem sehr hohen Niveau leben, verwalten letzten Endes nur die Mitgliedsbeiträge ihrer Patienten, greifen aber in Behandlungsabläufe und Behandlungsqualität eminent ein. Wie würden wohl die Angestellten und Beamten des öffentlichen Dienstes reagieren – da sie gerade jetzt streiken – wenn sie viele Wochenstunden ohne Honorar Mehrarbeit leisten müssten und dies in hoher Qualität und bei voller juristischer Verantwortung. Es bleibt nur zu hoffen – und dafür spreche ich bestimmt im Namen vieler Fachärzte wie auch arthroskopisch operativ tätiger Chirurgen und Orthopäden – dass die Fachärzteschaft sich durch diese restriktive Gesundheitspolitik nicht spalten lässt. Die Solidarität unter den Fachärzten muss gestärkt werden und die Politik muss begreifen, dass die Facharztgruppen ein enorm wichtiger Bestandteil des Gesundheitswesens sind. Denn ohne Fachärzte kann keine ordentliche Medizin ausgeübt werden, ohne der engagierten Tätigkeit der Hausärzte in der Grundbetreuung der Patienten das Wort reden zu wollen, denn auch sie haben ähnliche Probleme. Die Politik und alle mit Verteilungsfragen beschäftigen Beamten und Angestellten würden gut daran tun, einen Blick in die tagtägliche Praxis zu werfen. Dr. med. U. Gebhardt FA für Chirurgie/Unfallchirurgie Ambulantes Gelenkoperationszentrum Oberlausitz Töpferstr. 17 02625 Bautzen Mitglied im Vorstand des Bundesverbandes für ambulante Arthroskopie Briefwechsel mit der AOK Baden-Würtemberg, 2. Teil Wir haben in einer der letzten Ausgabe von Kompakt AMSI unter dem Titel „AOK rät von Arthroskopie ab. Skandal an bewusster oder fahrlässiger Fehlinformation” eine Patienteninformation der AOK Baden Württemberg veröffentlicht, in der sie versucht, ihre Versicherten negativ bezüglich der Durchführung arthroskopischer Operationen zu beeinflussen. Wir dokumentierten den Inhalt sowie unser Antwortschreiben im Wortlaut. Hier nun die Fortsetzung der schriftlichen Auseinanderstzung, ebenfalls im Wortlaut. Schreiben der AOK Baden-Württemberg an den BVASK AOK Baden Württemberg Vorsitzender des Vorstandes Bundesverband für ambulante Arthroskopie e. V. Herr Dr. Emanuel Ingenhoven Breite Straße 96 41460 Neuss Sehr geehrter Herr Dr. Ingenhoven, die AOK Baden-Württemberg hat die in den Medien geführte Diskussion über die Erforderlichkeit einzelner Operationsmöglichkeiten (u. a. „Schattenseiten der Medizin”; Spiegel Nr. 35 vom 29.08.2005) in ihren Publikationen aufgegriffen, weil sie dem Informationsbedürfnis der Versicherten und der Informationserwartung an unser Unternehmen zu entsprechen hat. Wie Sie selbst in Ihrem Schreiben an unsere Bezirksdirektion AOK – Die Gesundheitskasse Rhein-Neckar vom 17.11.205 beigefügten Stellungnahme ausführen, sah sich auch Ihr Verband „,.. der Notwendigkeit gegenüber gestellt, hierauf zu reagieren” Die AOK Baden-Württemberg bietet seit dem Jahr 2001 ihren Versicherten eine facharztgestützte Medizininformation. Sie stellt sicher, dass die Fragestellungen unserer Versicherten sachgerecht aufgenommen und beantwortet werden. Gegenläufige Bewertungen medizinischer Studien bestätigen nachdrücklich die Notwendigkeit einer hochwertigen, fachlich unterlegten Information für unsere Versicherten. Die AOK Baden-Württemberg beansprucht dabei natürlich weder die Deutungshoheit über studienbezogene Aussagen, noch wäre ein verbandliches Informationsmonopol Ihrerseits für die AOK Baden-Württemberg akzeptabel. Die im New England Journal of Medicine publizierte Studie von Moseley, auf die Sie Bezug nehmen, ist inzwischen einer breiteren Öffentlichkeit bekannt und wird entgegen dem von Ihnen vermittelten Eindruck durchaus kontrovers diskutiert. Ein Blick in die Leserbriefdiskussion des New England Journal of Medicine oder des Deutschen Ärzteblattes, wo die Studie ausführlich diskutiert wurde, zeigt eindrucksvoll die Spannbreite der Bewertung in Fachkreisen. Moseley, federführender Initiator der Studie, gilt dabei als erfahrener Autor, dessen Artikel sich mit der Veröffentlichung im New England Journal of Medicine einem ausgefeiltem Peer-Review-Verfahren zu stellen hatte. Vorwürfe und Forderungen, Placebochirurgie sei unethisch und Ergebnisse solcher Studien seien per se schon nicht zugelassen, werden in der Fachwelt nicht geteilt. Vom Klinischen Studienzentrum Chirurgie in Heidelberg wird im Deutschen Ärzteblatt vom 06.02.2004 formuliert: „Eine Bestandsaufnahme der klinischen Studien in der Chirurgie im Jahr 2000 ergab einen Anteil an randomisierten kontrollierten Studien von nur 2,8 %. Damals wurde die Placebochirurgie allgemein als unethisch abgelehnt. Diese Auffassung muss heute revidiert werden.” Auf die Forderung, Patienten die Ergebnisse vorzuenthalten und entsprechende Informationen zu unterlassen, antworten die Autoren im gleichen Artikel klar und unmissverständlich: „Es wäre unethisch, weiter Patienten zu arthroskopieren, ohne sie auf die Ergebnisse dieser Studie... hinzuweisen.” Der von Studienkritikern unternommene Versuch, abweichende Meinungsvertreter und Autoren bestimmter – möglicherweise weniger erwünschter – Studienergebnisse implizit in die Nähe fachlicher Inkompetenz zu rücken, kann und wird für die AOK Baden- Württemberg nicht Maßstab ihres Infomationsverhaltens sein. Mit freundlichen Grüßen Dr. Christopher Hermann Schreiben des BVASK an die AOK Baden-Württemberg Bundesverband für ambulante Arthroskopie e.V. Dr. Christopher Hermann Vorsitzender des Vorstandes AOK Baden-Württemberg Heilbronner Str. 184 70191 Stuttgart Sehr geehrter Herr Dr. Hermann, ohne die Diskussion über die von Ihrer Krankenkasse herausgegebenen medizinischen Informationen zu weit zu treiben, möchten wir doch noch auf einige Aspekte hinweisen. Der Bundesverband für ambulante Arthroskopie steht keinesfalls der Durchführung von prospektiven, randomisierten Doppelblindstudien - unter Einbeziehung von Placebochirurgie - negativ gegenüber. Voraussetzung unsererseits für die Durchführung solcher Studien ist allerdings, dass die Indikationsstellung stimmt und die Einschlusskriterien so gefasst sind, dass eine wissenschaftlich relevante Aussage auch möglich ist. Wenn allerdings im Rahmen eine solchen Studie Erkrankungen mit einer Operation behandelt werden, obwohl vorher bekannt ist, dass bei einem Teil dieser Erkrankungen diese Operation nicht hilft, so brauchen wir uns nicht zu wundern, dass dies die Ergebnisse verfälscht. Bei einem fortgeschrittenen Gelenkverschleiß mit Fehlstellung und Bewegungseinschränkung ist das Experiment eines isolierten arthroskopischen Vorgehens abzulehnen. Dies wissen wir aus einigen Dutzend Studien. Auf der anderen Seite ist es aber geradezu unethisch, Patienten mit beginnendem Gelenkverschleiß bei Instabilität und/oder begrenztem Knorpelschaden und/oder mechanisch wirksamen Meniskusschaden einer Placebooperation zuzuführen. Ebenso wie es medizinisch abzulehnen ist, bei mittelgradigem Kniegelenkverschleiß und vorhandenen "Knorpelglatzen" das Experiment der Durchführung einer arthroskopischen Operation ohne die Anwendung knorpelstimulierender oder -reparativer Verfahren durchzuführen. Und es ist ebenfalls unethisch, die Aussage zu tätigen, älteren Menschen würden arthroskopische Operationen an Kniegelenken nicht helfen. All dies wird in der Moseley Studie getan. Vergessen werden darf auch nicht, dass keine andere Studie die Schlussfolgerungen von Herrn Moseley bestätigt. Dies ist wichtig unter dem Aspekt, dass gerade in letzter Zeit eine Reihe von Forschungsskandalen aufgedeckt wurden. Wir erinnern nur an den Stammzellenforscher Woo Zuk Hwang sowie an den Norwegischen Wissenschaftler Jonsudbo, welche die von Ihnen angeführten Peer Review Verfahren der angesehenen Wissenschaftsmagazine ‚Science’ und ‚Lancet’ durchliefen, und trotzdem ihre gefälschten Ergebnisse veröffentlichen konnten. Nach einer Mitteilung des Deutschen Ärzteblattes in Heft 26/2005 ist der nachlässige Umgang mit Daten in der Forschung offensichtlich so verbreitet, dass bei einer anonymen Befragung jeder dritte Forscher angegeben hat, mehr oder minder unredlich zu arbeiten. Aus diesem Grunde ist das Zitieren einer singulären Arbeit schon per se hochproblematisch. In einer Übersichtsarbeit, die in der Zeitschrift ‚ambulant operieren’ 4/2004 veröffentlicht wurde, hat unser Mitglied Dr. Jürgen Klein die Thematik eingehend aufgearbeitet und mit eigenen Ergebnissen einer prospektiven Studie an 536 Patienten verglichen. Ein Sonderdruck dieser Veröffentlichung ist beigefügt. Wir führen bei unseren Mitgliedern mit Hilfe des Qualis® Systems (www.qualis.de) eine elektronische Qualitätssicherung über durchgeführte Operationen und Verlauf nach OP durch. Inzwischen überblicken wir fast 30.000 arthroskopische Operationen mit postoperativem Verlauf. Aus diesen Daten lassen sich Moseley´s Ergebnisse nicht bestätigen: Bei korrekter Indikationsstellung und arthroskopischer Operationstechnik auf dem Strand der heutigen Wissenschaft ergeben sich hervorragende Ergebnisse. Wir möchten auch darauf hinweisen, dass nicht wir uns an eine breite Öffentlichkeit wenden, sondern Sie dies mit den ‚Medizinischen Informationen’ der AOK tun. Wir beanspruchen auch kein Meinungsmonopol. Unser Ziel ist aber die Objektivität in der Darstellung unseres Fachgebiets in der Öffentlichkeit. Aus diesem Grunde möchte wir Sie nochmals auffordern, Ihre medizinischen Informationen zukünftig weniger aufsehenerregend und dafür objektiver zu formulieren. Gerne sind wir bereit, Ihnen und der AOK Fragen zu arthroskopischen sowie orthopädisch- unfallchirurgischen Themen - insbesondere bezüglich des Ambulanten Operierens - nach bestem Wissen und Gewissen zu beantworten. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. Emanuel Ingenhoven Die Stellungnahme des Bundesverbandes für ambulante Arthroskopie e. V. zur Moseley Studie aus dem Jahre 2003 finden Sie im Internet unter www.bvask.de, Aktuelles, "The 5.000 Dollar-Surgery nobody needs".