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Kompakt AMSI Dezember 2006 mit BVASK Info IV/2006 |
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CME-Beitrag Os acromiale und Läsionen
der Rotatorenmanschette CME-Fragebogen Studien Bioresorbierbare oder Metallschrauben
bei ACL-Rekonstruktion Fünf-Jahres-Follow-up der
vorderen Kreuzbandplastik Arthroskopischer Verschluss
des Rotatorenintervalls Hamstringsehnenentnahme
für autologe Kreuzbandplastik Lokalanästhesieverfahren
bei der Kniearthroskopie Injektionen in das
Acromioclaviculargelenk Skifahren nach Ersatz
des vorderen Kreuzbandes Impressum BVASK-Mitteilungen demnächst in "Arthroskopie" Tipps und Tricks zu QualisOrtho® CD-ROM "Dynamischer Hygieneplan" Arbeit am Arthroskopievertrag mit der KBV auf Eis gelegt
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© 2006 Biermann Verlag GmbH. Alle Rechte vorbehalten. Die Verwendung der Texte, auch auszugsweise, ist ohne die schriftliche Zustimmung der Biermann Verlag GmbH urheberrechtswidrig und daher strafbar. Dies gilt insbesondere für die Vervielfältigung, Übersetzung oder die Verwendung in elektronischen Systemen. Biermann Verlag und Biermann Verlag Logo sind eingetragene Warenzeichen. Auch wenn diese nicht gekennzeichnet sind, gelten die entsprechenden Schutzbestimmungen.Bioresorbierbare oder Metallschrauben bei ACL-RekonstruktionMaterial beeinflusst klinische Resultate nichtGÖTEBORG (MedCon) – Wie in anderen operativen Bereichen erfreuen sich resorbierbare Schrauben auch in der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes zunehmender Beliebtheit. Eine Arbeitsgruppe der Sahlgrenska Universität in Göteborg, Schweden, verglich in einer randomisierten kontrollierten Studie die Ergebnisse nach ACL-Rekonstruktion, bei der Interferenzschrauben aus Poly-L-Lactid (PLLA) oder Metall verwendet wurden. Röntgenkontrolluntersuchungen nach sechs und 24 Monaten zeigten laut der Studie in der PLLA-Gruppe signifikant größere Bohrlöcher, was jedoch nicht mit schlechteren klinischen Ergebnissen assoziiert gewesen sei, schreiben Gauti Laxdal und Kollegen im American Journal of Sports Medicine. An der vorgestellten Studie nahmen 77 Patienten mit unilateraler vorderer Kreuzbandruptur teil, die mittels Vierfach-Hamstringsehnen-Transplantat rekonstruiert wurde. Die tibiale und femorale Fixierung erfolgte dabei entweder mit PLLA oder Metall- Interferenzschrauben. Hinsichtlich Geschlechtsverteilung oder relevanten klinischen Befunden – wie dem Tegner Aktivitätsniveau, Lysholm-Score sowie den Ergebnissen von KT-1000 Arthrometer-Untersuchung oder Hüpftest auf einem Bein – unterschieden sich beide Gruppen vor der Operation nicht. 68 der 77 Patienten stellten sich nach einem halben sowie zwei Jahren zur klinischen und radiologischen Nachuntersuchung vor. Die Laxizitätstests im KT-1000-Arthrometer ergaben dabei keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen und auch die Tegner-Aktivitätsniveaus oder Lysholm-Scores fielen ähnlich aus. Patienten, bei denen PLLA-Schrauben verwendet worden waren, schnitten im einbeinigen Hüpftest wie auch in der International Knee Documentation Committee (IKDC)–Klassifizierung signifikant besser ab als die Gruppe mit Metallschrauben. Röntgenologisch zeigte sich an beiden Follow-up-Zeitpunkten signifikant breitere Bohrlöcher in der PLLA-Gruppe als in der Metallgruppe, und zwar sowohl tibial (8,1 versus 6,6 mm sowie 6,0 versus 3,2 mm) als auch femoral (7,8 versus 5,6 mm sowie 6,3 versus 1,9 mm). (kap) Autoren: Gauti Laxdal et al. ImpressumKompakt AMSI Fünf-Jahres-Follow up vorderen KreuzbandplastikOsteoarthritis mit BPTB-Autotransplantaten häufigerCELJE (MedCon) – Welches Transplantat bei der vorderen Kreuzbandplastik vorzuziehen ist, ist derzeit noch nicht abschließend geklärt. In einer randomisierten Studie zeigte sich nun wieder einmal eine Gleichwertigkeit der klinischen Ergebnissen im Langzeitverlauf wenn bei der ACL-Rekonstruktion Patellar (BPTB)- oder Hamstringsehnen-Autotransplantate verwendet wurden. Allerdings stellten Wissenschaftler des General Hospital Celje in Slowenien um Matjaz Sajovic nach fünf Jahren bei Patienten mit BPTB-Transplantaten häufiger radiologisch degenerative Veränderungen am Kniegelenk fest als in der Hamstringsehnen-Gruppe. In der Studie wurden 64 Patienten betrachtet, die zwischen 1999 und 2000 eine arthroskopische ACL-Rekonstruktion erhalten hatten. Alle Eingriff wurden von demselben Operateur durchgeführt, und – in abwechselnder Reihenfolge – bei je der Hälfte der Patienten ein BPTB- oder Hamstring-Autotransplantat eingesetzt. Nach fünf Jahren konnten 26, respektive 28 Patienten der beiden Gruppen nachuntersucht werden. Dabei fanden sich keine signifikanten Unterschiede in Lysholm Score, klinischen sowie KT-2000-Arthrometer-Stabilitätstests, anterioren Knieschmerzen, Ein-Bein-Hüpftest oder den Ergebnissen der International Knee Documentation Committee Classification zwischen den beiden Verfahren. Je 23 Patienten beider Gruppen (entsprechend 82% bzw. 88%) kehrten zu ihrem vorherigen Aktivitätsniveau zurück. Eine Ruptur des Transplantat trat bei je zwei Patienten (7% bzw. 8%) auf. Der einzige signifikante Unterschied zwischen beiden Transplantatarten betraf im Röntgenbild nachgewiesene osteoarthritische Veränderungen vom Grad B: Diese fanden sich bei 50% (13/26) der Patienten in der BPTB-Gruppe, jedoch nur 17% (5/28) der Patienten mit Hamstringsehnen. (kap) Autoren: Matjaz Sajovic et al. Hamstringsehnenentnahme für autologe KreuzbandplastikHorizontale Inzision schont N. saphenusTHESSALONIKI (MedCon) – Eine iatrogene Verletzung des Ramus infrapatellaris des Saphenus-Nervs im Rahmen eines autologen Kreuzbandersatzes scheint seltener zu sein, wenn die Inzision zur Entnahme der Hamstring-Sehne und Präparation der Tibia in horizontaler statt in vertikaler Richtung verläuft. Darauf deuten Ergebnisse einer retrospektiven Studie hin, die Stergios G. Papastergiou und Kollegen des Agios Pavlos-Krankenhauses Thessaloniki in der Zeitschrift Knee Surgery Sports Traumatology and Arthroscopy vorgestellt haben. Zwischen März 2002 und Dezember 2004 wurden insgesamt 226 Patienten mit einer primären vorderen Kreuzbandplastik durch Vierfach-Hamstring-Autotransplantat versorgt, wobei bei den ersten 116 Patienten ein 3 cm langer vertikaler Schnitt, in der zweiten Gruppe (114 Patienten) ein 3 cm langer horizontaler Schnitt zur Sehnenentnahme gewählt wurde. In Gruppe 1 lag den Studienautoren zufolge bei 39,7% der Patienten postoperativ eine gestörte Sensibilität im Innervationsgebiet der infrapatellaren Saphenus-Äste vor; diese Rate war in Gruppe 2 mit 14,9% signifikant niedriger. (kap) Autoren: Stergios G. Papastergiou et al. Arthroskopische Resektion eines lateralen ScheibenmeniskusLangzeiterfolg hängt auch vom Alter der Patienten abFUKUOKA (MedCon) – Die arthroskopische Resektion eines rupturierten diskoiden Außenmeniskus führt auf kurze Sicht zu guten klinischen Ergebnissen. Ob dies auch im Langzeitverlauf so bleibt, war Gegenstand einer Studie, in der 29 Patienten durchschnittlich über 16 Jahre nachbeobachtet wurden. Für den Langzeiterfolg spielt demnach offenbar das Alter, in dem die Resektion erfolgt, eine wesentliche Rolle. Die Patienten wurden standardisiert zu ihrer Symptomatik befragt (Score im Mittel: 87 Punkte). Wie die statistische Regressionsanalyse unter Berücksichtung des Alters zeigte, fiel der Abfall der Punktwerte von 90 auf 72 in die Alterspanne zwischen 25 und 30 Jahren zum Zeitpunkt der Operation. Darüber hinaus zeigten Röntgenuntersuchungen (15 Knie), dass Patienten, bei denen im lateralen Gelenkabschnitt degenerative Veränderungen auftraten, zum Zeitpunkt der Operation durchschnittlich älter waren als Patienten, die diese Veränderungen nicht entwickelten. Die Resultate dieser Studie lassen vermuten, „dass die klinischen Ergebnisse [der arthroskopischen Resektion eines gerissenen diskoiden Außenmeniskus] bei Patienten unter 25 Jahren auch nach mehr als zehn Jahren noch gut sind", fassen die Autoren zusammen. (kap) Autoren: Ken Okazaki et al. Verschluss des RotatorenintervallsSignifikante EinschränkungNEW YORK (MedCon) – Die Effekte eines arthroskopischen Verschlusses des Rotatorenintervalls auf die glenohumerale Beweglichkeit und Translation sind bislang noch nicht genau geklärt. Ergebnisse einer Laborstudie deuten nun darauf hin, dass es für die postoperative anteriore Translation der Schulter weder die Platzierung noch die Anzahl der gesetzten Nähte ein wesentliche Rolle spielt. In ihrer Studie untersuchten Wissenschaftler des New York Hospital of Joint Diseases um Derek Plausinis den Bewegungsgrad und die anteriorposteriore Translation (in Adduktion und neutraler Rotation) von 12 bzw. neun Leichenschultern vor sowie jeweils nach arthroskopischem Verschluss des Rotatorenintervalls. Dieser erfolgte in randomisierter Reihenfolge durch isolierte mediale Naht auf Höhe des Glenoids (1), isolierte laterale Naht 1 cm lateral des Glenoids (2) sowie beide Nähte (3). Die Ergebnisse der standardisierten Testung zeigten, dass der Verschluss des Rotatorenintervalls den Bewegungsgrad der adduzierten Schulter signifikant einschränkte. Dabei nahm die Flexion durchschnittlich um 6°, die Außenrotation durchschnittlich um 10° und die anteriore Translation durchschnittlich um 3 mm ab. Ob jedoch nur die mediale oder laterale oder beide Nähte gesetzt waren, spielte für die Beweglichkeit keine Rolle, stellten die Wissenschaftler fest. Ob der Effekt beider Methoden auch nach längerer Zeit noch derselbe ist, sollte nach Ansicht der Arbeitsgruppe in In-Vivo-Studien genauer untersucht werden. (kap) Autoren: Derek Plausinis et al. Lokalanästhesieverfahren bei der KniearthroskopieAlleinige intraartikuläre Analgesie reicht auch bei partieller Meniskusresektion ausMANCHESTER/ZAGREB (MedCon) – Neuen in Arthroscopy publizierten Ergebnissen zufolge können Arthroskopien des Knies gut unter alleiniger lokaler Anästhesie durchgeführt werden – selbst in Fällen, in denen mit einer partiellen Meniskusresektion zu rechnen ist. In einer Studie des Manchester Royal Infirmary unter Leitung von Charalambos P. Charalambous hatten Patienten mit intraartikulärer Analgesie unmittelbar nach dem Eingriff nicht nur weniger Schmerzen als jene, die eine Allgemeinnarkose erhalten hatte, sondern eigenen Angaben zufolge auch ein besseres Verständnis für ihre Erkrankung, was zu einer höheren Patientenzufriedenheit führte. 107 für eine Knie-Arthroskopie vorgesehene Patienten, bei denen klinische oder radiologische Befunde die Notwendigkeit einer partiellen Meniskusresektion wahrscheinlich machten, wurden randomisiert einer Allgemeinnarkose oder einer intraartikulären Analgesie zugeteilt. Nach Einschätzung des operierenden Arztes war die Durchführung der Arthroskopie und die Qualität der Darstellung sowie die partielle Meniskusresektion oder andere Interventionen in beiden Gruppen ähnlich gut möglich. Sechs Stunden nach der Operation litten die Patienten in der Gruppe mit intraartikulärer Anästhesie an geringeren Schmerzen als jene mit Vollnarkose, nach 24 sowie 48 Stunden war die Schmerzsymptomatik in beiden Gruppen vergleichbar. Ging es darum, die eigene Knieerkrankung zu verstehen, äußerten sich Patienten mit intraartikulärer Analgesie generell zufriedener. Mladen Miskulin und Branka Maldinini vom Sveti Duh Krankenhaus in Zagreb berichten in der Fachzeitschrift über die Schmerzsymptomatik von insgesamt 628 Patienten zwischen 14 und 60 Jahren, die sich ambulant einer Kniearthroskopie unter lokaler Anästhesie mit 15 mL Lidocain 2% plus Epinephrin unterzogen. Unmittelbar vor dem Eingriff erhielten die Patienten zusätzlich 1 mg/kg KG Diclofenac. Auf einer visuellen Analogskala schätzten die Patienten die Schmerzen bei der Injektion von Lidocain mit median 2,9 von 10 als signifikant stärker ein als die Schmerzen während des eigentlichen Eingriffs (1,9 von 10). Aus technischer Sicht wurden 98,2% der Arthroskopien erfolgreich abgeschlossen und von 98,5% der Patienten gut vertragen. Nur 1,4% aller Eingriffe musste aufgrund von Beschwerden des Patienten abgebrochen werden. Fast alle Patienten (95,7%) gaben an, den Eingriff unter der selben Anästhesie wiederholen zu lassen; in 4,7% der Fälle wurde eine Lokalanästhesie vom Operateur nicht als optimale Methode erachtet. (kap) Autoren: Charalambos P. Charalambous et
al. Autoren: Mladen Miskulin et al. Injektionen in das AcromioclaviculargelenkOhne Bildkontrolle nur geringe TrefferquoteBIRMINGHAM (MedCon) – Selbst unter arthroskopischer Kontrolle kann die Lokalisierung des relativ kleinen Akromioklavikulargelenks aufgrund z.B. von Osteophyten oder der variablen Anatomie erschwert sein. In der Praxis kann dies zu inkorrekten intraartikulären Injektionen führen: Laut einer Studie werden ohne Bildverstärkerkontrolle nur rund 40% aller Injektionsnadeln korrekt im ACG platziert. An der Studie unter Leitung von Ilias Bisbinas nahmen 60 Patienten (66 Schultern) teil, deren AC-Gelenk nach alleiniger klinischer Palpation (vermeintlich) punktiert wurde. Die Lage der so platzierten Nadel wurde anschließend mittels Bildverstärker in a.p.- und axillärem Strahlengang kontrolliert und eine korrekte Position für den Fall angenommen, wenn sich die Nadel zwischen den knöchernen Begrenzungen von Acromion und Clavicula darstellte. Dies traf allerdings nur bei 26 Injektionen (39,4%) zu, die restlichen 40 Injektionen (60,6%) waren fehlplatziert. In 21 Fällen (31,8%) lag die Nadel zu weit lateral, bei 13 (19,8%) zu weit medial, sowie in je drei Fällen (4,5%) zu weit anterior, bzw. inferior. (kap) Autoren: Ilias Bisbinas et al. Einweg- oder Mehrweg-Shaverblades?Erhebliche Qualitätsmängel bei wiederverwendeten KlingenLOMA LINDA (MedCon) – Werden arthroskopische Shaver-Klingen – nach entsprechender Aufbereitung – mehrfach verwendet, ist dies einer aktuellen Studie zufolge offenbar häufig mit einer Beeinträchtigung der hygienischen und funktionellen Qualität des Instruments verbunden. Bei umfangreichen Untersuchungen von wiederverwendeten sowie fabrikneuen Shaver-Blades fanden Wissenschaftler der Loma Linda University in Kalifornien bei den meisten mehrfach gebrauchten Klingen Ablagerungen und/oder eine aufgeraute Schnittkante. Alle Mehrweg-Shaverblades waren zuvor mechanisch gereinigt, auf Funktion getestet und mit Ethylenoxid sterilisiert worden. Bei 13 der 27 Mehrweg-Klingen (48%) hätten spektophotometrische Tests Proteinablagerungen zwischen 2,43 µg und 60 µg ergeben, schreiben Jonathan S. Kind und Kollegen im Fachjournal Arthroscopy, und in 17 Fällen (63%) konnten Nukleinsäurespuren (0,4 µg bis 3,5 µg) auf den Klingen nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu wies keines der sieben unbenutzten Shaverblades solche Ablagerungen auf. 20 gezahnte Mehrweg-Klingen wurden anhand vergrößerter Fotografien auf sichtbare Schäden untersucht – die sich ohne Ausnahme bei allen Klingen fanden. Zehn dieser Shaverblades waren demnach zu 1% bis 25% beschädigt, fünf Klingen zu 26% bis 50%, drei Klingen zu 51% bis 75% und bei zwei Klingen fand sich ein Schaden von 75% bis zu 100%. In einem weiteren Test wurde Meniskusgewebe mit verschiedenen Shaverblades durchtrennt und die Schnittfläche per Bildgebung und Laser-Scanning-Zytometrie untersucht. Schnitte von neuen Klingen resultierten demnach in einer sehr glatten Schnittoberfläche (Testwerte 1,0 ± 0,12 bei einem Optimum von 1,0), wohingegen die Resultate der aufbereiteten Klingen zwischen 0,62 ± 0,02 und 1,0 ± 0,07 lagen. Die Rate von Unregelmäßigkeiten in der Schnittoberfläche lag laut Laser-Scanning-Zytometrie bei Verwendung neuer Shavermit blades zwischen 3,3% und 7,1% , bei wiederverwendeten Blades dagegen zwischen 5,5% und 20,0%. Wiederverwendete Shaverklingen waren damit häufig kontaminiert, wiesen ausnahmslos zumindest leichte Beschädigungen auf und führten regelmäßig zu raueren Schnittkanten im Meniskusgewebe als die erstmalig verwendeten Klingen, fassen die Autoren zusammen. (kap) Autoren: Jonathan S. King et al. Skifahren nach Ersatz des vorderen KreuzbandesFunktionelle Orthese schützen vor erneuter KnieverletzungVAIL (MedCon) – Die Rolle von Knieorthesen bei Patienten mit ACL-Rekonstruktion wird kontrovers diskutiert. Eine Untersuchung der Steadman Hawkins Research Foundation in Vail, Colorado, weist nun darauf hin, dass sich zumindest die Rate erneuter Knieverletzungen bei Skifahreren mit Ersatz des vorderen Kreuzbandes durch das Tragen einer funktionellen Orthese vermindern lässt. Für die im American Journal of Sports Medicine erschienenen Studie screenten William I. Sterett und Kollegen über sechs Jahre mehr als 11.000 Besucher eines Skiortes jeweils vor der Saison, und identifizierten dabei 820 Skisportler, bei denen mindestens zwei Jahre zuvor eine AC-Rekonstruktion stattgefunden hatte. 257 dieser Skifahrer nutzten eine funktionelle Knieorthese beim Skifahren, die anderen 563 dagegen nicht. Obwohl Personen, die Shavermit Orthese fuhren, häufiger pathologische Lachman- oder Pivot-Shift-Tests von Grad 2 oder mehr aufwiesen – 29% und 22% gegenüber 11% und 10% bei jenen ohne Braces –, waren erneute Verletzungen des Knies durch das Skifahren in dieser Gruppe deutlich seltener: Von den insgesamt 61 identifizierten Verletzungen fanden sich 51 in der Gruppe ohne Orthese (entsprechend 8,9 Verletzungen pro 100 Knie pro Saison), aber nur zehn in der Orthese-Gruppe (4,0 Verletzungen pro 100 Knie pro Saison). Damit erlitten Skifahrer ohne Braces 2,74fach eher eine erneute Knieverletzung als jene mit. Dieser Zusammenhang blieb auch dann signifikant, wenn mögliche Einflüsse durch Alter, Geschlecht, die Art des Skifahrens selbst sowie Ergebnisse von Lachman-, Pivot- Shift- oder KT-1000 Arthrometer-Tests berücksichtigt wurden, schreiben die Autoren. Ob sich ein solcher protektiver Effekt funktioneller Orthesen auch auf andere für eine erneute Knieverletzung prädestinierte Skisportler übertragen lasse, müssten weitere Studien zeigen, so ihr Resüme. (kap) Autoren: William I. Sterett et al. Os acromiale und Läsionen der RotatorenmanschetteZufriedenstellende BehandlungsergebnisseZusammenfassung Ein Os acromiale findet sich je nach Studie bei sechs bis acht Prozent der Bevölkerung und ist meist asymptomatisch. Man unterscheidet vier Wachstumskerne, deren Verschmelzung unterschiedlich fehlgeschlagen sein kann. In etwa ebenfalls sechs bis acht Prozent der Fälle – also nicht überdurchschnittlich häufig – tritt ein Os acromiale bei Patienten mit Läsionen der Rotatorenmanschette auf. Das Risiko einer Rotatorenmanschettenläsion ist also im Vergleich zur Normalbevölkerung bei Menschen mit einem Os acromiale nicht erhöht. Von besonderer Bedeutung ist der Nachweis der Instabilität des Os acromiale. Um entscheiden zu können, ob zur geplanten Rekonstruktion der Rotatorenmanschette eine zusätzliche Stabilisierung des Os acromiale erforderlich ist, sollte eine intraoperative radiologische Untersuchung vorgenommen werden.
Abb. 1: acromiale Wachstumskerne In unserer Studie zeigte diese in allen Fällen eine Instabilität. Im eigenen Krankengut fanden sich sieben Fälle eines instabilen Os mesacromiale, davon sechs Fälle mit Ruptur der Rotatorenmanschette, die durch operative Stabilisierung des Os acromiale und Naht der Rotatorenmanschette behandelt wurden. Eine bereits vorausgegangene Acromioplastik führte zu keiner Befundverbesserung. Die Ergebnisse im Constant Score waren mit 84 Punkten (nicht alterskorrigiert) befriedigend. Ein knöcherne Durchbauung fand sich bei allen sieben Patienten. Einleitung Das Os acromiale stellt eine nicht vollzogene Verschmelzung von Wachstumskernen des Acromions, also eine persistierende Epiphysenfuge dar. Je nach Studie liegt die Häufigkeit des Os acromiale bei sechs bis acht Prozent der Bevölkerung, in den meisten Fällen bleibt ein Os acromiale asymptomatisch. Differentialdiagnostisch muss das Os acromiale von einer Fraktur des Acromions oder einer Pseudarthrose abgegrenzt werden. Die Koinzidenz eines Os acromiale zur Rotatorenmanschettenläsion liegt bei ebenfalls sechs bis acht Prozent. Somit findet sich bei Patienten mit Rotatorenmanschettenläsionen keine überdurchschnittliche Häufung des Os acromiale. Umgekehrt heißt dies, dass Menschen mit einem Os acromiale im Vergleich zur Normalbevölkerung kein erhöhtes Risiko haben, eine Läsion der Rotatorenmanschette zu erleiden. Man unterscheidet vier acromiale Wachstumskerne (von ventral nach dorsal: Präakromion, Mesakromion, Metaakromion und als Verbindung zur Spina scapulae das Basiakromion), deren Verschmelzung normalerweise bis zum frühen Erwachsenenalter abgeschlossen ist. Aus diesem Grund sollte die Diagnose eines Os acromiale erst nach dem 25. Lebensjahr gestellt werden. Eine unvollständige Verschmelzung kann unterschiedliche Knochenkerne betreffen. Am häufigsten findet sich ein Os mesoacromiale, bei dem die Fusion zwischen Meta- und Mesoakromion unterbleibt, seltener, ein Os preacromiale mit mangelnder Verschmelzung von Prä- und Mesoakromion. Andere Formen sind sehr selten. Die meisten dieser nicht verschmolzenen Knochenkerne sind asymptomatisch und bleiben es auch lebenslang. Selten kommt es zu einer Lockerung, die meist durch ein Trauma verursacht ist. Diese Lockerung führt dann häufig zu einer Irritation der Rotatorenmanschette, sodass hier konsekutiv oder begleitend eine Rotatorenmanschettenruptur diagnostiziert werden muss. Durch das Absinken des ventralen Acromionanteils kommt es zu einer relativen Enge. Dies erklärt die damit einhergehenden Impingement-Beschwerden. Diese relative Stenose wird durch Traktion des ventralen Deltamuskels verursacht und nimmt unter Anspannung zu. Kann in einem Lokalanästhesie-Test vorübergehend Schmerzfreiheit erzeugt werden, sichert dies die Indikation zur operativen Stabilisierung des Os acromiale. Bei instabilem Os acromiale kommt es nach einer unreflektiert durchgeführten Acromioplastik und/oder einer Rotatorenmanschetten- Naht häufig zu einer erneuten Ruptur der Rotatorenmanschette und dauerhaften Schmerzen, die einen Revisionseingriff erfordern. Ein instabiles kleines Os preacromiale sollte am besten reseziert werden, um so den subacromialen Raum weit zu gestalten und dadurch ein Impingement zu vermeiden. Diese Fälle eines Preacromions wurden aus dieser Darstellung herausgelassen, da hier aus unserer Sicht eine andere Ätiologie und Behandlungsstrategie zugrunde liegt. Material und Methode Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden Patienten mit einem instabilem Os mesacromiale aus unserer Datenbank herausgefiltert und nachkontrolliert. Im Zeitraum 1999 bis 2004 fanden sich sieben Patienten (sechs Männer, eine Frau) mit Beschwerden, die seit sieben Monaten bis zu sechs Jahren bestanden. Vier der betreffenden Patienten waren bereits voroperiert, d.h. hatten eine Acromioplastik erhalten, zwei davon zusätzlich mit begleitender Naht. Bei sechs der sieben Patienten lag eine manifeste Ruptur der Rotatorenmanschette vor. Zwei vorausgegangene Nahtversuche waren gescheitert, da hier das Os acromiale nicht erkannt worden war und somit – durch die persitierende mechanische Irritation – eine Reruptur vorprogrammiert war. Diagnostik An präoperativer Diagnostik erfolgte in jedem Falle die Nativ-Röntgendarstellung. Das Os acromiale ist selten im a.p.-Strahlengang zu sehen. Eine mögliche „Kieldarstellung” ist im a.p.-Strahlengang zu sehen, kommt allerdings besser in der axialen Röntgenaufnahme zur Darstellung. Um eine Instabilität sicher nachzuweisen und abzuklären, dient die Kernspintomographie, hier kann auch eine mögliche Lockerung zumindest wahrscheinlich gemacht werden. (Abbildungen 2 und 3)
Abb. 2: präoperativer Röntenbefund, axialer Strahlengang, instabiles Os acromiale bei Acromionpseudarthrose
Abb. 3: CT-Befund: instabiles Os acromiale
OP-Technik Nachdem die Instabilität durch klinische Untersuchung und einen positiven Lokalanästhesie-Test gesichert wurde, führten wir in jedem Falle eine Arthroskopie und intraoperative radiologische Stabilitätstestung durch. Nach Anfrischung des Os acromiale erfolgt die Spaneinbolzung und Stabilisierung, am besten durch Zuggurtungsosteosynthese (Abbildung). Im Anschluss erfolgte dann die Naht der Rotatorenmanschette, wie hier dargestellt in offener Technik, was sich auch aufgrund der doch eher großen Freilegung auch anbietet. (Abbildung) In unserem Kollektiv kam bei einem Patienten die Plattenosteosynthese, bei zwei Patienten die Lochschrauben-steosynthese und bei vier Patienten die Zuggurtung mit Span zur Anwendung. Intraoperative Komplikationen traten nicht auf. Ein Patient wurde aufgrund ungenügender Stabilität der Osteosynthese (in diesem Falle Lochschrauben) und Ausbildung einer Pseudarthrose revidiert und sekundär mit einer Zuggurtung und Spanimplantation versorgt. Nach dieser Maßnahme kam es zur Durchbauung der Pseudarthrose. Infektionen oder andere postoperative Komplikationen fanden sich bei keinem der sieben Patienten. (Abbildungen 4 bis 6)
Abb. 4: intraoperativer Situs: instabiles Os acromiale
Abb. 5: intraoperativer Situs: Zuggurtung des Os acromiale
Abb. 6: postoperativer Röntenbefund, a.p.-Strahlengang: Zuggurtung des Os acromiale
Ergebnisse Alle sieben Patienten wurden – vier Monate bis fünf Jahre nach der Operation – nachuntersucht, davon ein Patient nur telefonisch, die anderen sechs auch klinisch. Der Constant Score lag bei durchschnittlich 84 Punkten (Spanne: 78 bis 93 Punkte). Weder klinisch noch sonographisch gab es Hinweise auf eine Reruptur der Rotatorenmanschette und/oder eine Instabilität des Os acromiale. Allerdings konnten Röntgenuntersuchungen nur bei drei der sieben Patienten vorgenommen werden. Eine Metallentfernung war bei allen Patienten notwendig, da es in jedem Fall zu Restbeschwerden kam, die nach durchgeführter Metallentfernung nicht mehr zu beobachten waren. Diskussion Ein Os acromiale gilt in der Literatur als seltene Auffälligkeit in der Röntgenuntersuchung des Schultergelenkes und entzieht sich nicht selten dem Blick des Untersuchers. Lee gibt eine sogenanntes „double-density sign” an, um es in den Nativaufnahmen nicht zu übersehen [9]. Der Nachweis eines Os acromiale im Nativröntgen ist manchmal nur schwer möglich, verschiedene Autoren beschäftigen sich mit der Deutung der Röntgenaufnahmen. So berichtet Gumina von einer engen Beziehung zwischen dem Vorhandensein eines Os acromiale und dem Abstand der lateralen Clavicula von der Acromionvorderkante. Je größer der Abstand desto häufiger das Auftreten eines Os acromiale [8]. Sammarco diskutiert in einer anatomischen Arbeit die Inzidenz bei Männern und Frauen, sowie verschieden Hautfarbigen und findet als Schlussfolgerung, dass im axialen Strahlengang stabile teilfusionierte Knochenkerne zu häufig als Os acromiale fehlinterpretiert werden [19]. In sechs bis acht Prozent der Fälle von Rotatorenmanschetten-Rupturen findet sich auch ein Os acromiale, dieses ist jedoch nur selten instabil [5]. Ein stabiles Os acromiale sollte zur Kenntnis genommen werden, erfordert jedoch keine weiteren Maßnahmen. Intraoperativ kann hier radiologisch die Stabilität geprüft werden. Hierzu ist unbedingt die Durchleuchtung unter axialer Traktion nach kaudal durchzuführen. Wright berichtet von 13 Patienten mit instabilem Os acromiale und führt eine ausgedehnte atypische große Acromioplastik arthroskopisch gestützt durch. Dies führt in zwölf Fällen zur Besserung, nur zwei Patienten haben weiter Beschwerden [18]. Insgesamt ist die Therapie des instabilen OS acromiale nicht genau definiert und es existiert bislang kein eindeutiger Behandlungspfad. Stattdessen wird kontrovers diskutiert, oft finden sich nur Einzelfallbeschreibungen [15, 18, 3]. In einer retrospektiven Studie stellte Böhm die Behandlungsergebnisse von 33 Patienten vor. Neben fünf Acromioplastiken wurden 22 Fusionen und sechs Resektionen bei kleinem Os acromiale durchgeführt. In seinen nach durchschnittlich 41 Monaten vorgenommenen Nachuntersuchungen fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Techniken. Er kommt dennoch zu dem Schluss, dass kleine Teile reseziert werden können, während größere fusioniert werden sollten [5]. Ortiguera empfiehlt bei instabilem Os mesoacromiale die ausgedehnte Resektion und berichtet über gute Kurzzeitergebnisse [11]. Neben Lochschraubenverfahren werden Zuggurtung mit und ohne Spaneinbolzung beschrieben. In unserem Patientenkollektiv war die Zuggurtung mit Spaneinfalzung den anderen Verfahren eindeutig überlegen und führte in jedem Fall zu einem stabilen Schultergelenk. Die Metallentfernung wird auch von anderen Autoren wie Peckett propagiert, der bei 26 Patienten in 15 Fällen eine Ruptur der Rotatorenmanschette fand und als bestes Osteosyntheseverfahren ebenfalls die Zuggurtungsosteosynthese beschreibt [12]. Fazit Die von uns erzielten Behandlungsergebnisse im Constant Score mit 84 Punkten (nicht alterskorrigiert) sind befriedigend. Ein knöcherne Durchbauung fand sich bei allen sieben Patienten. Aus unserer Sicht ist daher die Zuggurtungsosteosynthese mit kortikospongiösem Block bei instabilem Os mesacromiale zu empfehlen.
Korrespondenzadresse Literatur: 1. Barbiera F. Bellissima G, lovane A, De Maria M. OS acromiale producing rotator cuff impingement and rupture. A case report. Radiol Med (Torino). 2002 Oct;104(4):359-62 2. Bäumer F, Schießler, W, Attmanspacher W Post traumatic joint in pre-existing os acromiale. Aktuelle Traumatol. 1993 Apr;23(2):102-4 3. Böhm TD, Rolf O, Martetschläger F, Kenn W, Gohlke F. Rotator cuff tears associated with os acromiale. Acta Orthop. 2005 Apr;76(2):241-4. 4. Böhm TD. Kenn W. Matzer M. Gohlke F. Ultrasonographic appearance of os acromiale. Ultraschall Med. 2003. Jun;24 (3): 180-3 5. Böhm TD. Matzer M. Brazda D. Gohlke FE. Os acromiale associated with tear of the rotator cuff treated operatively. Review of 33 patients. J Bone Joint Surg Br. 2003 May;85(4):545-9. 6. Carlson DW, Kim PH. Os acromiale. Am J Orthop. 2002 Aug;31(8):458 7. Gonzales JB, Pearson SE. Beach WR. Fusion of unstable os acromiale. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Mar-Apr;10(2):197-8 8. Gumina S, De Santis P, Salvatore M, Postacchini F. Relationship between os acromiale and acromioclavicular joint anatomic position. J Shoulder Elbow Surg. 2003 Jan-Feb;12(l):6-8 9. Lee DH. Lee KH. Lopez-Ben R. Bradley EL. The double-density sign: a radiographic finding suggestive of an os acromiale. J Bone Joint Surg Am. 2004 Dec;86-A(12):2666- 70. 10. Mayerhofer ME. Breitenseher MJ. Impingement syndrome of the shoulder. Radiologe. 2004 Jun;44(6):569-77. 11. Ortiguera CJ, Buss DD. Surgical management of the symptomatic os acromiale. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Sep- Oct;ll(5):521-8 12. Peckett WR. Günther SB, Harper GD. Hughes JS, Sonnabend. Internal fixation of symptomatic os acromiale: a series of twenty- six cases. J Shoulder Elbow Surg. 2004 Jul-Aug;13(4):381-5 13. Prescher A. Anatomical basics, variations, and degenerative changes of the shoulder joint and shoulder girdle. Eur J Radiol. 2000 Aug;35(2):88-102 14. Salamon PB. The treatment of symptomatic os acromiale. J Bone Joint Surg Am. 1999 Aug;81(8): 1198. 15. Sassmannshausen G, Wilson TC, Mair SD . Operative stabilization of an unstable os acromiale in an adolescent football player. Orthopedics. 2003 May;26(5):509-11 16. Sammarco VJ. Os acromiale: frequency, anatomy, and clinical implications. J Bone Joint Surg Am. 2000 Mar;82(3):394-400. 17. Youm T. Hommen JP. Ong BC. Chen AL, Shin C. Os acromiale: evaluation and treatment. Am J Orthop. 2005 Jun;34(6):277-83. 18. Wright RW. Heller MA. Quick PC. Buss DD. Arthroscopic decompression for impingement syndrome secondary to an unstable os acromiale. Arthroscopy. 2000 Sep;16(6):595-9. 19. Sammarco VJ. Os acromiale: frequency, anatomy, and clinical implications. J Bone Joint Surg Am. 2000 Mar;82(3):394-400. CME – Fragebogen* zu:Os acromiale und Läsionen der Rotatorenmanschette
* Nur eine Antwort ankreuzen CME – Fragebogen* zu: OP-Instrumente – alles Sauber ? Aktuelle Empfehlungen zur korrekten Aufbereitung des Instrumentariums in der ambulanten Chirurgie
BVASK-Info IV/2006EditorialLiebe Kolleginnen und Kollegen,in Zeiten der gesundheitspolitischen Wirrungen zeigt die Ärzteschaft in diesen Tagen den Willen zur Solidarität. Die Einigkeit, die die Ärzteschaft am 06. Dezember 2006 beim Aktionstag bewiesen hat, schreckt offensichtlich nicht nur die Ministerin sondern auch die üblichen Verdächtigen, an der Spitze Karl Lauterbach, die mit unsachlichen und ganz offensichtlich ideologisch gefärbten Äußerungen die Ärzteschaft diskreditieren möchten.
Emanuel Ingenhoven In Zeiten wie diesen tut es gut, wenn Ärzte sich zusammenschließen, nicht nur regional auch überregional, wenn Ärzteverbände zusammenarbeiten, die vorher nicht miteinander geredet haben. Wenn schon sonst nichts Gutes von der anstehenden Reform zu erwarten ist, so hat sie doch zu einem geführt: die Ärzteschaft rückt näher zusammen und präsentiert sich einheitlicher nach Außen. Sollten die wesentlichen Punkte des geplanten Gesetzes Wirklichkeit werden, ist dies auch bitter notwendig. Mit dem Machtentzug, der den Kassenärztlichen Vereinigungen droht, bricht die einheitliche vertragsärztliche ambulanten Versorgung von gesetzlich Versicherten weiter ein. Die Bildung eines einzigen Spitzenverbandes der Krankenkassen statt bisher sieben, führt auf der anderen Seite zu einem Ungleichgewicht der Kräfte zwischen Krankenkassen und niedergelassener Ärzteschaft. Dringend zu empfehlen ist aus meiner Sicht deshalb die Bildung von regionalen Zusammenschlüssen. Das neue ärztliche Standesrecht und die neuen möglichen Kooperationsformen ermöglichen hier wenigstens die Zusammenarbeit in jeglicher Form. Nur lokale Netze und die hiermit verbundene einheitliche Verhandlungsmacht kann verhindern, dass es auf Dauer zu einem Dumpingpreiswettbewerb unter den Anbietern kommt. Sollte das, was sich schon in der Vergangenheit in der Industrie sich abgespielt hat, auch im Gesundheitswesen greifen, sind demnächst Ausschreibungen nach Kontingenten möglich: z.B. die Krankenkasse XY schreibt 1.000 rekonstruierende Knieoperationen aus. Als operierender Arzt und Krankenhaus kann man sich um diesen Auftrag dann bewerben. Der Billigste bekommt den Zuschlag. Von solchen Horrorszenarien sind wir nicht mehr weit entfernt und dies hat nichts mehr mit freiem Wettbewerb zu tun, wie der Name des Gesetzes glauben machen will. Hierzu fehlen die gleichlangen Spieße, der einzelne Arzt ist diesem Wettbewerbsstrudel ungesichert ausgeliefert. Dieser Markt droht zu einem durch die Nachfrage dominierten zu werden. Das bedeutet, die Kostenträger werden bei nicht einheitlicher Linie der Ärzteschaft und Krankenhäuser in die Lage versetzt, die Preise zu diktieren. Deshalb: Fahren Sie fort in Ihrer Solidarisierung, reden Sie mit Ihren Kollegen und zwar gerade mit denen vor Ort, schließen Sie sich zusammen, bilden Sie neue Gesellschaften, verhandeln Sie nur gemeinsam mit den Krankenkassen. Dies gilt auch jetzt schon für die sogenannten IV Verträge und erst recht in Zukunft bei den möglichen Vertragsformen, die durch das neue Gesetz angedacht sind. Ihr
Emanuel Ingenhoven BVASK-Mitteilungen demnächst in „Arthroskopie”Liebe Kolleginnen und liebe Kollegen, in der letzten Ausgabe von KOMPAKT AMSI und auch auf unserer diesjährigen Jahrestagung in München, haben wir bereits einige Male über die in diesem Jahr institutionalisierte Zusammenarbeit der BVASK mit der deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA) berichtet. Ein weiterer Schritt in diese Richtung wird jetzt die Herausgabe der Informationen des BVASK in der Zeitschrift „Arthroskopie” des Springer Verlages sein, welche auch Organ der AGA ist. Ab 2007, beginnend mit der ersten Ausgabe im Februar, werden die Verbandsnachrichten des Bundesverbandes für ambulante Arthroskopie in dieser Zeitschrift und nicht mehr in KOMPAKT AMSI erscheinen. Demnächst bekommen alle BVASK Mitglieder, also auch diejenigen, die nicht AGA Mitglied sind, diese Zeitschrift im vierteljährlichen Turnus zugesandt. Der Vorstand ist einhellig der Meinung, dass es uns hiermit gelungen ist, in Zukunft unsere Verbandsmitteilung in der renommiertesten deutschsprachigen Zeitschrift, die sich mit arthroskopischen Techniken befasst, publizieren zu können. Wir glauben, hiermit einen weiteren wichtigen Schritt in Richtung der Verbesserung des Mitgliederservice getan zu haben. Auf diesem Wege möchten wir dem Biermann-Verlag, insbesondere dem Verleger Dr. Hans Biermann sowie allen Mitarbeitern danken, die in den vergangenen 2 Jahren so kompetent unsere Mitgliederzeitschrift verlegt haben. Der Vorstand NeumitgliederWir freuen uns, folgende Neumitglieder begrüßen zu können: Dr. med. Carsten Dorow, 07768 Kahla Der Vorstand Tipps und Tricks zu QualisOrtho®Liebe Qualis®-Nutzer, in dieser Ausgabe behandeln wir die die praktische ICD- und ICPM-Suche sowie die Hilfefunktionen. ICD- und ICPM-Suche Ausgehend von einem geöffneten „OP-Bericht Knie” erreicht man die ICD- und ICPM-Suche folgendermaßen:
Bei jeder mit einem # beginnenden Variablen erscheint, wenn man mit der Maus darüber fährt, ein Pfeil. Klickt man die linke Maustaste, so öffnet sich ein zur Variablen passendes Fenster, z.B. für die Diagnose:
In der Leiste unten befinden sich 2 grüne Schaltflächen ICD bzw. ICPM. Klickt man z.B. auf ICD, erhält man das ICD10-Fenster:
Gibt man z.B. Scheibenmeniskus als Suchbegriff in das Feld Suchtext ein und klickt Suchen an, erhält man folgendes Ergebnis:
Man kann zu dem gewünschten Eintrag (hier M23.16) über den Rollbalken rechts scrollen und ihn einmal mit der Maus anklicken und die Taste Übernehmen drücken. Alternativ kann man den Eintrag auch doppelklicken und gelangt so zurück in die Prädiagnose-Eingabemaske. Hier steht nun unten im Textfeld der zuvor ausgewählte Eintrag:
Durch Betätigen der Taste Übernehmen wird diese Auswahl in das Dokument übernommen:
Hilfefunktionen Hilfefunktionen zum Programm kann man praktisch von jedem Ort im Programm aus aufrufen durch Klicken auf Hilfe oder – je nach Eingabemaske – auf das Symbol rotes i auf gelbem Grund oder ?:
Die medizinische Hilfe erreicht man, sobald ein Dokument geöffnet ist, über die Taste med. Hilfe. In manchen Eingabemasken wird diese Taste mit dem Symbol rotes i mit rotem Kreuz dargestellt:
Es sei noch darauf hingewiesen, dass die Hilfefunktionen nur mit eingelegter Programm-CD-ROM funktionieren. Dipl.-Ing. Elisabeth Brors HygienemanagementCD-ROM „Dynamischer Hygieneplan”Exklusives Angebot für Mitglieder des Bundesverbandes der ambulanten Arthroskopie e.V. (BVASK) in Zusammenarbeit mit Medien & Forum zur Information und Bildung. Die CD-ROM Dynamischer Hygieneplan 2006 ist eine optimale Hilfe durch die programmierte Erstellung für den vom Gesetzgeber geforderten individuellen Hygieneplan für jede Praxis. Das zugrunde liegende Material der CD-ROM wurde von den Kontrollbehörden selbst erarbeitet. Die mit 11 CME-Punkten bewertete CD-ROM hat eine Qualitätsanerkennung durch Landesärztekammern, Kassenärztliche Vereinigungen, Gesundheitsämter sowie Länderministerien für Gesundheit und Soziales erhalten – dies schafft Vertrauen bei Vorlage des ausdruckbaren Hygieneplans bei den Kontrollbehörden. Schnell und problemlos Das Erstellen und Ausdrucken des Hygieneplans von dieser CD geht schnell und problemlos. Zudem kann ein individueller Reinigungs- und Desinfektionsplan zum Aushang in der Praxis ausgedruckt werden. Zwei Optionen: Standardtext oder individuelle Formulierung Die anwenderfreundliche Navigation und Benutzerführung gestatten allein durch Anklicken die Übernahme von vorgegebenen praxisbezogenen Formulierungen in die Module des Hygieneplans. Der vorgegebene Standardtext kann durch eigene Formulierungen ersetzt, verändert oder ergänzt und so den individuellen Praxisbedingungen angepasst werden. Der Standardtext kann trotzdem immer wieder aufgerufen werden. Eine Vorschau ermöglicht die Kontrolle der laufenden Zusammenstellung. Ein vorbereitetes Arbeitsformular mit Einstufungshilfe ermöglicht die Platzierung der Medizinprodukte in Risikogruppen gemäß RKI. Zur Aktualisierung sind jederzeit Änderungen möglich. Praktisch: 23 Videos zur Personalschulung 23 Videos zur Personalschulung zeigen, wie die Hygienemaßnahmen durchzuführen sind. Ebenfalls vorhanden sind Internet-Links und pdf-Dateien zu Empfehlungen, Vorschriften und Gesetzen des Robert Koch-Instituts, der Berufsgenossenschaften, des Bundesministeriums für Justiz und der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin. In den Videodarstellungen befinden sich Hinweise, wie den gesetzlichen Forderungen bei der Validierung nachgekommen werden kann, ohne dass finanzielle Investitionen erforderlich sind. CME PUNKTE: Ist der Hygieneplan erstellt und sind damit die Kapitel abgearbeitet, wird das Fortbildungszertifikat freigeschaltet. Nach Eingabe Ihrer persönlichen Daten wird das Zertifikat ausgedruckt und kann zur Punktevergabe bei Ihrer Ärztekammer eingereicht werden. Tipps zur Sterilisation und Wiederaufbereitung PRAXISSERVICE: In Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung (DGSV) wird in einem Kurzbericht darüber informiert, wie sich die medizinischen Fachangestellten auf die geforderte Weiterbildung zur Sterilisationsassistentin vorbereiten können. Eine Wiederaufbereitung von Einweg-Medizinprodukten für eine mehrmalige Wiederverwendung kann Kosten sparen, muss aber zunächst aus Sicherheitsgründen abgeklärt werden. Außerdem erhalten Sie Tipps, welche Firma zertifiziert ist für die Sterilisation und Wiederaufbereitung von Einwegprodukten. Der Praxisservice wird fortgesetzt auch zum Zweck der Aktualisierung. Der Preis für BVASK-Mitglieder beträgt 35,00 Euro inkl. MwSt. (ab 01.02.2007 39,50 Euro) zzgl. 3,00 Euro Versandkosten. Der reguläre Preis beträgt 59,00 Euro (ab 01.02.2007 65,00 Euro). Bestellung über Medien & Forum.
Arbeit am Arthroskopievertrag mit der KBV auf Eis gelegtDie Kassenärztliche Bundesvereinigung hat im November die Arbeit an allen Verträgen nach §73c, SGB V eingestellt. Hierunter fällt auch der Vertrag zur „Qualitätsgestützten Versorgung ambulant arthroskopisch zu operierenden Patientinnen und Patienten”, der in gemeinsamer Arbeit des Dezernates 4 der KBV und des BVASK-Vorstandes seit einem Jahr erarbeitet wird, und der kurz vor seiner Fertigstellung steht. Hintergrund ist das geplante „Wettbewerbstärkungsgesetz” von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt. Sollte es bei den Regelungen dieses Gesetzes bleiben, könnte die KBV zukünftig bei keinen Verträgen außerhalb des EBM mehr Vertragspartner sein bzw. ebensolche abschließen. Der BVASK-Vorstand bedauert sehr, dass die augenblickliche politische Lage die KBV zwingt, durch Einstellung der Arbeit an solchen Verträgen politischen Druck aufzubauen. Die letzten Mitteilungen des KBV-Vorsitzenden Dr. Andreas Köhler an den BVASK-Vorstand und Äußerungen aus den Reihen der CDU/CSU-Fraktion, insbesondere seitens der Gesundheitsexpertin Annette Widmann-Mauz, MdB, lassen jedoch hoffen, dass diese Regelung des geplanten Gesetzes nochmals eine Überarbeitung erfährt. Wir werden die BVASK-Mitglieder diesbezüglich weiter informieren. Der Vorstand TermineChirurgie und Orthopädie 9. Internationaler Kongress für Wintersportmedizin
– Sportmedizinische Weiterbildung in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft
für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) 24. Berliner Arthroskopiesymposium Arthroscopic Surgery 2007 8. Weimarer Unfallchirurgisch-Orthopädisches
Symposium Early Intervention in the Hip and Knee 26. Tagung der Sektion Kindertraumatologie
der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) e.V. 6th Advanced Course on Shoulder Arthroscopy 6. Dreiländertreffen der Arbeitsgemeinschaften
für minimal invasive Chirurgie Bundesverband für Ambulante Arthroskopie
e.V. Geschäftszeiten Dienstag 14.00-16.00 Uhr Impressum:Herausgeber, Layout und V.i.S.d.P.:
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