Katalog Ambulante Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe in der Orthopädie nach §115b, SGB V (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000)

Arbeitsgruppe Feldkamp/Ingenhoven/Katthagen/Matthiessen/Oberschelp Stand Donnerstag, 29. Juni 2000 modifiziert entsprechend der Erörterung mit Niethard am 25.5.oo in Aachen. Durch BVO-Vorstand und DGOT genehmigt. Präambel Grundsätzlich sind in der Orthopädie in Deutschland günstige Bedingungen für strukturelle Fortentwicklungen im Gesundheitswesen in Richtung stationsersetzende Leistungen durch ambulantes Operieren gegeben. Durch ein flächendeckendes Netz kompetenter Orthopäden mit schwerpunktmäßiger operativer Weiterbildung auch im Niedergelassenen Bereich sind die Voraussetzungen für eine Verknüpfung ambulanter und stationärer Kompetenz erfüllt. Auch die häufig längeren Wartezeiten für eine stationäre orthopädische Versorgung legen die Entlastung stationärer Kapazitäten durch Verlagerung ambulant möglicher Operationen in den ambulanten Bereich nahe. In der Vergangenheit war dies durch nicht kostendeckende Bezahlung ambulanter Operationen vielfach verwehrt. Ebenso führte die Budgetdeckelung zu einer Festschreibung bestehender Leistungskataloge und - wege. Die Formulierung des folgenden Vorschlagkataloges ist von der Absicht geleitet, dem Wunsche nach Verlagerung stationärer Leistung in den ambulanten Bereich so weit wie irgend möglich Rechnung zu tragen. Damit soll die vom Verordnungsgeber gewünschte Entwicklung nachhaltig gefördert werden. Die Breite des Vorschlagskataloges verlangt bei der Umsetzung gewisse Übergangsfristen und berücksichtigt eine bei vernünftiger Gestaltung der Rahmenbedingungen für das ambulante Operieren zu erwartende dynamische Entwicklung zur Entlastung stationärer Kapazitäten. Der Vorschlagskatalog orientiert sich an der Weiterbildungsordnung für das Fachgebiet Orthopädie. Er ist entsprechend der Entwicklung in geeigneten Zeitabständen fortzuschreiben. Dieser Katalog darf nicht als Exklusivkatalog missverstanden werden. Nicht im Katalog aufgeführte Operationen können nach Maßgabe des behandelnden Arztes zusätzlich ambulant durchgeführt werden. Durch die allgemeine Formulierung des §115b bleibt in Zukunft ein großer Ermessensspielraum für den Einzelfall hinsichtlich der ambulanten oder stationären Durchführung eines operativen Eingriffes. Hierbei besteht die Gefahr, dass einerseits dieser Ermessensspielraum zu einem großen bürokratischen Aufwand zwischen den Krankenkassen, dem medizinischen Dienst und den Leistungserbringern führt, wenn die stationäre Durchführung einer in der Regel ambulant durchführbaren Operation begründet werden soll. Dabei darf die Gefahr nicht übersehen werden, dass dies zu Lasten der betroffenen Patienten geht, wenn Sie nämlich zur ambulanten Durchführung einer Operation gedrängt werden sollen, die sie selbst aus verschiedenen Gründen nur unter stationären Bedingungen durchführen lassen wollen. Neben persönlichen Gründen, sozialen Gründen und medizinischen Gründen müssen auch allgemeine und strukturelle Versorgungsprobleme berücksichtigt werden. Deswegen kommt den allgemeinen Tatbeständen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein sollte, eine entscheidende Bedeutung bei der Bewertung des Einzelfalls zu. Der Katalog der in der Regel ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe kann grundsätzlich umfangreich abgefasst werden. Dieser ist aber nur dann umsetzbar, wenn hierfür eine realistische Vergütung gegeben ist. Bei den allgemeinen Tatbeständen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann, kommt dem Selbstbestimmungsrecht der Patientin und des Patienten eine vorrangige Bedeutung zu, so dass dem Wunsch nach stationärer Durchführung einer Operation, die z.B. durch Angst, negative Erfahrung, persönliches Umfeld u.a. begründet sein kann, Rechnung getragen werden muss. Gerade im Hinblick auf die Entscheidung über die ambulante oder stationäre Durchführung einer Operation muss das Selbstbestimmungsrecht des Patienten respektiert werden. Allgemeine Voraussetzungen Voraussetzungen für die ambulante Durchführung einer Operation ist eine entsprechende geistige, psychische und körperliche Konstitution, Mitarbeit und Motivation sowie Mobilität der Patientin und Patienten. Bei minderjährigen und hilfsbedürftigen Erwachsenen muss das häusliche Umfeld (Versorgung durch Eltern und Angehörige) entsprechend berücksichtigt werden. Für das ambulante Operieren ist die Patientenauswahl entscheidend. 1. Geeignete Operationen Minimales Risiko einer Nachblutung Minimales Risiko postoperativ auftretender respiratorischer Komplikationen Keine spezielle postoperative Pflegebedürftigkeit Rasche Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme 2. Patientenauswahl Grundsätzliche Voraussetzungen für die ambulante Durchführung einer Operation: 1. Bereitschaft des Patienten, sich ambulant operieren zu lassen. 2. Verantwortliche Person für den Heimtransport sowie verantwortliche Person für die Überwachung der ersten 24 Stunden. 3. Die Person, die diese Überwachung durchführt, muss in der Lage sein, die Instruktionen zur postoperativen Betreuung zu verstehen und wenn notwendig, Entscheidungen zum Wohle des Patienten zu treffen. Tatbestände für stationäre Leistungserbringung Entsprechend dem Gesetzestext sind folgende Tatbestände zu benennen, die eine stationäre Therapie notwendig machen können: a) Soziale Aspekte 1. Alleinstehend, Alleinlebend 2. Abgelegene Wohnlage 3. Fehlendes Telefon 4. Sprachprobleme 5. Schwierige Wohnverhältnisse (z.B. Etagenwohnung ohne Aufzug oder schwieriger Zuweg zum Haus, fehlender Minimalstandard der Wohnung bezüglich Heizung, Licht, Küche, Bad und Toilette) b) Medizinische Aspekte 1. Fehlende Einsicht in den geplanten Eingriff und die Nachsorge. 2. Körperlicher Zustand des Patienten nach ASA III oder schlechter. Bei ASA III Ausnahme nach anaesthesiologischer Konsultation möglich. 3. Thrombophilie, Hämophilie, auffällige pathologische Laborparameter 4. Infektion des OP-Gebietes oder schwerwiegende Allgemeininfektion. 5. Psychische Erkrankungen. 6. Bewußtseinsbeeinträchtigende Medikation. 7. Malignität im Operationsgebiet 8. Drogensucht und Alkoholismus 9. Adipositas permagna 10. Notfallversorgung frischer Unfälle 11. Offene Frakturen, ausgedehnte Weichteilverletzung 12. Ambulant nicht zu beherrschende Schmerzen c) Nichterfüllung folgender Entlassungskriterien 1. Stabile, vitale Zeichen für mindestens 1 Stunde. 2. Orientierung nach Zeit, Ort und bekannten Personen. 3. Eine ausreichende Schmerztherapie mit oralen Analgetika. 4. Ausreichende Mobilität. 5. Erbrechen oder Benommenheit sollten minimal sein. 6. Geringe Blutung bzw. Wunddrainageverlust. 7. Die Fähigkeit, die Harnblase zu entleeren, sollte gesichert sein. 8. Der verantwortliche Erwachsene zur Begleitung nach Hause sollte feststehen. 9. Die Entlassung muß grundsätzlich von dem Operateur und dem Anaesthesisten vorgenommen werden. Anhang : ASA - Klassifikation des körperlichen Zustandes: ASA I : normaler gesunder Patient ASA II : Patient mit leichter Systemerkrankung ASA III : Patient mit schwerer Systemerkrankung und Leistungseinschränkung ASA IV : Patient mit schwerster Systemerkrankung und konstanter Lebensbedrohung ASA V : moribunder Patient, der voraussichtlich 24 h (mit oder ohne Operation) nicht überlebt. Bei Notoperationen wird der ASA-Klasse ein E (”emergency”) vorangestellt. Kritisch anzumerken ist, daß der ASA-Klassifikation die wissenschaftliche Präzision fehlt. Katalog der in der Regel ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe in der Orthopädie Konservative Reposition in der Praxis 1. obere Extremität: 1.1 Bei Luxationen: Einrenkung der (Sub-)Luxation - eines Fingergelenkes - eines Mittelhandgelenkes - eines Radiusköpfchens - eines Ellenbogens (Chassaignac-Luxation) - eines Schultergelenkes   - der Ulna   1.2. Bei Frakturen: Einrichtung einer Finger-, Mittelhand-, Hand- und Unterarmfraktur   2. untere Extremität:     2.1. Bei Luxationen: Einrenkung der Luxation - eines Zehengrund, -mittelgelenkes - einer Kniescheibe - eingeklemmten Menikus - Luxation des Fibulaköpfchens     2.2. Bei Frakturen: Einrichtung eines gebrochenen - Fußwurzel- oder - Mittelfußknochens, - gebrochenen Zehenknochens   3. Sonstige:     Einrenkung von Wirbelgelenken im Durchhang Einrenkung von Unterkieferluxationen 1. Hand und Finger Haut   - lokale Lappenplastik (Thiersch, Reverdin)   - Z-Plastik   - Cross-Fingerplastik   - Schwenklappen   - septische Eingriffe, klein   - Fremdkörperentfernung (evtl. mit BV)     Fehlbildungen:   - Syndaktilie-Trennung   - Resektion Fehlbildung, klein   - Korrektur Fehlbildung, klein Sehnen / Muskel   - Tenolyse / Tenosynovektomie   - Tendovaginitis stenosans   - Sehnenplastik   - Sehnennaht   - Bandnaht/-reinsertion Finger     - Bandplastik   Finger Handgelenk Handwurzel       - Dupuytren-Fasziektomie Knochen   - K-Draht Osteosynthese   Metakarpale Phalangen perkutan   Fingergelenk     Skaphoid Bennett-Fraktur     Radiusfraktur loco typico     - Pseudarthrose Skaphoid     - Osteophytenentfernung   - Metallentfernung     - Amputation Finger Nerven   - Engpaß-Syndrome   KTS Sulcus ulnaris Loge de Guyon     - Nervennaht   - Nerventranspl.   - Neurolyse   - Denervierung Gelenk   - Ganglion   - Synovektomie     Finger einzeln mehrere Handwurzel Handgelenk   - Arthroplastik     Finger einzeln mehrere Handwurzel Handgelenk     - Handwurzel-Instabilität einfach     - Arthrodese Finger     - Endoprothese Finger     - Amputation Finger Metakarpale     - Arthroskopische Operationen 2. Ellenbogen (inkl. Unterarm) Haut - Schwenklappen/Verschiebelappen - Hauttumoren - Bursaexstirpation - Fremdkörperentfernung (evtl. mit BV) Muskel / Sehnen - Muskel-OP (klein) - Epicondylitis radialis inkl. Denervation - Epicondylitis ulnaris inkl. Denervation - Sehnennaht Nerven - Neurolysen (N. ulnaris/N. radialis) - Nervenverlagerung Knochen - Osteophytenentfernungen - Metallentfernung Gelenk - Arthrotomie (klein) - Arthroskopische Operationen   3. Schultergürtel (inkl. Oberarm) Haut - Schwenklappen/Verschiebelappen - Hauttumoren - Fremdkörperentfernung (evtl. mit BV) Muskel / Sehnen - Muskel-OP klein - Sehnennähte Knochen - Osteosynthese Clavicula - Osteophytenentfernung - Metallentfernung Gelenk - Arthrotomie (klein) - Arthroskopische Operationen   4. Wirbelsäule Haut - Hauttumor-Entfernung - Fremdkörperentfernung (evtl. mit BV) - Narbenkorrektur - Schwenklappen - septische Eingriffe, klein Muskel / Sehnen - Diskographie - Chemonukleolyse - endoskopische Operationen   5. Hüfte (inkl. Oberschenkel Haut - Spalthautlappen - Verschiebelappen - Hauttumor-Entfernung - Bursektomie Trochanter Muskel / Sehnen - Operation bei Insertionstendopathie - Hämatom-/ Cystenausräumung Muskel klein - Narben-/ Nekrosenausräumung Muskel klein Knochen - Knochenteilentfernung (Exostosen) - Metallentfernung klein   6. Kniegelenk Haut - Spalthautlappen - Verschiebelappen - Hauttumor-Entfernung - Narbenkorrektur - Bursektomie - Fremdkörperentfernung (evtl. mit BV) - Varizen Seitenast-Varikosis, Perforansvenen, Crossektomie, Stripping Muskel / Sehnen - Tendoplastik (pes anserinus, Tractus, shin splint) - Tenolyse/ Tenosynovektomie - Sehnenverlängerung - Bandrefixation - Muskelnaht - Hämatom-/ Cystenausräumung Muskel klein - Narben-/ Nekrosenausräumung Muskel klein Nerven - Neurolyse/ Neurektomie, Neuromentfernung - Nervennaht Knochen - Tumorausräumung klein (Cysten, Exostosen) - Spongiosaplastik - Knochenteilentfernung (Patella bipartita, M. Schlatter, Patellaspitze) - Osteosynthese Zuggurtung Patella, Tuberositas tibiae - Metallentfernung klein Gelenk - Meniskusganglion-Exstirpation - Bakerzyste - Lat. Release, med. Raffung - Periartikuläre Bandeingriffe - Arthroskopische Eingriffe   7. Unterschenkel und Fuß Haut - Schwenklappen / Verschiebelappen - Hauttumoren -Clavusausschneidungen einfach/mehrfach - Fremdkörperentfernung (evtl. mit BV) - Bursaexstirpation - Emmet / Nagelwallplastik Muskel / Sehnen - Sehnennähte - Bandnaht- oberes Sprunggelenk - Sehnen- / Muskeltransfer - Weichteilrelease Plantar (Plantarfascitis / M. Ledderhose) - Release bei Insertionstendinosen Fersensporn Haglundferse Sehnenansätze (Verknöcherungen) - Tenosynovektomien Peronealsehnen M. tibialis posterior Sehnenscheidenhygrom / Bursititiden Peronealsehnenluxation Nerven Neurolyse, Tarsaltunnelsyndrom Morton Metatarsalgie Knochen - Repositionen von Frakturen, Kirschnerdrahtfixierung - Resektionen dorsaler Fußhöcker (talonavicular) dorsale Talusnase (Fußballerfuß) os tibiale externum Sesambein - Korrekturosteotomien Vorfuß - Metallentfernung Gelenk (Zehen) - Arthroplastiken - Interpositionsarthroplastiken - Resektionsarthroplastik - Synovialektomien - Arthrodesen - Arthroskopische Eingriffe OSG, USG und Zehengelenke